一個阿爾茨海默病大家系報告

李強明， 臧貴勇， 楊 明， 李秧秧

一個阿爾茨海默病大家系報告

李強明1， 臧貴勇2， 楊 明3， 李秧秧4

目的 確診該家系所患疾病是否為家族性阿爾茨海默病。方法 詳細調查該家系成員臨床資料，制作家系圖譜，結合該家系成員臨床資料診斷該疾病。對先證者腦組織進行HE染色、Bodian銀染色、免疫組化檢測。結果 在先證者腦組織的額、顳、頂、枕、海馬發現大量典型老年斑(Senile plaques，SP)和神經原纖維纏結(Neurofibrillary tangles，NFT)。結論 該家系是一個具有典型病理特征的阿爾茨海默病家系。

阿爾茨海默病;老年斑;神經元纖維纏結

最近，我們發現了一個疑似AD家系，三代人中有10個成員發病。均以記憶力減退為首發癥狀，隨后隨著病情加重，出現認識能力明顯減退，運算能力喪失，生活不能自理等情況。先證者Ⅳ17經當地醫院診斷為癡呆可疑。為了確診該家系所患疾病是否為家族性阿爾茨海默病，我們收集了該家系發病成員的臨床資料進行分析以及所有能夠聯系的成員資料，制作了家系圖譜，進行遺傳特點分析。并對先證者的尸體進行剖檢，腦組織神經病理學檢測。

1 資料與方法

1.1 家系調查 該家系共57例成員(見圖1)，漢族，祖籍貴州省，男30例，女27例。家系成員全部回顧式詢問病史和體格檢查，應用簡易精神狀態量表(mini－mental state examination，MMSE)進行癡呆篩選，采用美國國立神經病、語言機能障礙和卒中研究所及阿爾茨海默病和相關疾病協會(The National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association，NINCDS－ADRDA)2007年標準進行AD的診斷。另外作為鑒別診斷，哈金斯基缺血量表(Hachinski ischemicscale，HIS)缺血指數應＜4分。

1.2 AD家系成員的癡呆篩查和家系調查結果 先證者，Ⅳ16，男，34歲，教師。頭暈、記憶力減退2+年，并有加重的趨勢，其父死于類似癥狀的疾病。查體:一般情況可，心肺腹無特殊，神清，注意力欠集中，對答切題，流利，語言清晰，表情淡漠，右側鼻唇溝稍淺，咽反射遲鈍，四肢肌力Ⅴ級，肌張力適中，計算力，時間定向差。MMSE評分2.1分，HIS評分3分。常規查血生化，血Rt未見異常，LSP未明顯異常。誘發電位檢查報告:雙眼VEP均異常，P300異常。SPECT:(1)雙側大腦血流灌注下降; (2)小腦及各神經核團血流灌注未見明顯異常。異常腦電圖，異常腦地形圖。頭部MRI:額葉腦白質多發缺血灶。該患者的臨床癥狀逐漸惡化。發病4年后于36歲時，死于該疾病。Ⅳ9，男，39歲。二年半前不明原因出現記憶力減退，并逐漸出現智力減退。認知能力及計算能力減退，無昏迷、頭痛、頭昏等。一年半前曾患“左腎結石并腎積水”，經排石，抗炎治療，癥狀緩解。一年半前開始出現疲倦、嗜睡，尿頻現象，認知能力明顯減退，運算能力喪失，生活不能自理。發音模糊，語言表達不連續，3月來聽、理解、閱讀及書寫能力喪失，睡眠14～16h，并有斜視表現。半年來步態不穩，表情淡漠，但精神尚可，飲食正常，大便無異常表現。查體有意識模糊，情感淡漠，理解力、定向力、記憶力下降。眼球震顫陽性，步態不穩，姿勢正常。MMSE未能進行，HIS心理評分6分。該患者的臨床癥狀逐漸惡化。發病2年后，死于該疾病。

其余成員中Ⅱ3(男)、Ⅲ8(女)、Ⅲ10(男)、Ⅲ12(女)、Ⅲ14(男)、Ⅳ11(女)、Ⅳ15(男)、Ⅳ21(女)發病年齡均為35至40歲之間。他們所表現出的臨床癥狀與先證者和Ⅳ9臨床癥狀非常相似。都以記憶力減退為開始的癥狀。發病數年后都死于該疾病。其中Ⅲ8、Ⅲ12分別于1984、1986年死亡(見圖1)。

圖1 家系遺傳圖譜

1.3 神經病理學的檢查 為了在病理上取得支持先證者為阿爾茨海默病的有力證據，我們對先證者的尸體進行了剖檢。剖檢腦經4%中性甲醛溶液中固定48h后，以垂體為中心行冠狀切，厚度1cm，對額葉、顳葉、頂葉、枕葉、島葉、海馬及小腦取材，進行石蠟包埋;將各部包埋好的組織塊，行冠狀面連續切片5μm，行HE染色、Bodian銀染色和tau、Aβ1－40、Aβ1－42免疫組化染色。同時隨機選取本教研室尸庫中一成年男性(年齡40歲左右)，作為陰性對照。

對以上7個部位中發現的老年斑及神經原纖維纏結均進行人工計數，首先在×100倍顯微鏡視野下，對1mm×1mm的鏡下線標方格內的老年斑及神經原纖維纏結計數，每張切片數10個視野，最后得出每個部位老年斑和神經原纖維纏結每平方毫米平均數(個/mm2)。

2 結果

2.1 肉眼所見 腦重1300g。上矢狀竇內無血栓，腦膜無增厚，蛛網膜下腔陳舊積血，腦表面血管未見畸形。雙側大腦半球對稱，左右額葉腦回局灶性萎縮、額中回明顯變窄(見圖2)。顱底動脈環完整，椎基底動脈，頸內動脈和大腦中動脈輕中度粥樣硬化。額顳葉皮質灰質和白質分界線清楚。側腦室，第三腦室無明顯擴大，腦室內無積血。基底節、丘腦等深部結構大致正常。中腦上丘和下丘，腦橋基底部及橋臂，延髓和小腦體積無明顯萎縮，小齒狀核色澤正常，第四腦室大小形態正常，腦室內無積血。腦干及小腦未見軟化、出血。

2.2 鏡下所見

2.2.1 HE染色 大腦半球各葉表面腦膜無明顯增厚，蛛網膜下腔內中、小血管無明顯變性。在相對正常的額葉、顳葉、頂葉、枕葉、島葉組織的皮質分層結構存在。多數神經細胞形態基本正常，有許多微缺血灶存在。海馬結構的神經細胞形態大致正常，神經細胞數量輕度減少。小腦齒狀顆粒細胞形態及數量基本正常。白質無明顯髓鞘脫失變性。

2.2.2 老年斑及神經纖維纏結 見表1。銀染:額葉皮質中可見較多的可疑性老年斑塊存在(見圖3)。額、顳葉、頂葉、枕葉、島葉及海馬組織的皮質發現中等量神經原纖維纏結存在。Aβ42和Aβ40免疫組化:Aβ病理在額葉、顳葉、頂葉、枕葉，海馬的數量十分的驚人(見圖4)。包括大量的彌漫斑，神經突斑，終末斑。淀粉樣斑的平均密度每41.57±6.9個/mm2。Tau免疫組化:額葉皮質區，海馬見許多Tau陽性的嗜銀性神經原纖維纏結(見圖3)。

表1 AD患者腦組織中老年斑和神經原纖維纏結的分布(±s，個/mm2)

表1 AD患者腦組織中老年斑和神經原纖維纏結的分布(±s，個/mm2)

病變部位平均數海馬 顳葉 島葉 額葉 枕葉 頂葉老年斑神經纖維46.1±7.9 8.2±1.5 52.5±8.0 4.4±0.9 27.6±4.9 3.2±1.8 55.5±6.7 7.3±0.8 32.5±7.2 2.3±1.0 35.2±6.8 2.5±0.8 41.57±6.9 4.65±1.3

圖2 病理解剖

圖3 Bodian銀染及磷酸化Tau蛋白免疫組化

圖4 Aβ1－42免疫組化

3 討論

依據目前國際上公認的NINCDS－ADRDA 2007年的診斷標準對該家系診斷。該標準的核心條件(A):存在早期，明顯的情景記憶損害，包括:(1)持續進展的由患者或知情者反映的記憶損害，時間超過6個月;(2)存在客觀檢測到的情景記憶損害:包括延遲記憶受損而且經線索或多選提示改善不明顯(練習后);(3)情景記憶損害可在AD的早期或進展階段單獨或合并其它認知損害。該家系先證者和發病成員Ⅳ9都是以記憶力減退為首發癥狀，伴有智力障礙并且持續時間都超過6個月。并且在他們病史和神經系統中檢查中都可以發現符合NINCDS－ADRDA 2007年的診斷標準的核心條件的癥狀，如認識能力明顯減退，運算能力喪失，生活能力不能自理等。先證者頭部MRI:額葉腦白質多發缺血灶。CT顯示雙側額葉也提示存在萎縮。Ⅳ9的神經影像學CT提示“腦萎縮，腦血流不足”。這些影像學的證據進一步支持臨床診斷為AD。

還有很多因素會影響對AD的診斷，所以同時我們還考慮到其他的疾病。如患者表現為突發局灶性神經功能缺損包括視覺缺損、偏癱、感覺障礙，或在起病或在疾病早期有步態異常、癲癇發作及錐體外系表現等，還需排除其他可導致記憶障礙或相關認知損害癥狀的中樞神經系統疾病。如患者有早期行為異常或錐體外系表現，早期出現視空間損害、視幻覺、認知的波動等，則不支持AD的診斷。對此我們仔細調查了他們的病歷。先證者未被發現有任何的突發局灶性神經功能缺損或者可導致記憶障礙或相關認知損害癥狀的中樞神經系統或其他系統性疾病。而Ⅳ9的神經系統檢查中發現眼球震顫陽性，共濟運動，輕度震顫，步態不穩。同時結合先證者MMSE評分2.1分(＜24分為癡呆)，HIS評分3分(缺血指數小于4分為原發性退化性癡呆)。Ⅳ9MMSE評分未能進行，HIS評分6分(缺血指數介于4和7之間為混合性癡呆)。可以從臨床資料調查中得出該家系中先證者為1例臨床上確診的AD患者，而Ⅳ9為1例混合性癡呆的AD患者。

阿爾茨海默病的基本病理學改變包括老年斑，神經原纖維纏結，海馬錐體細胞顆粒空泡變性，血管壁淀粉樣變等，神經病理學檢查是確診AD的重要依據。老年斑其主要成分是淀粉樣多肽，是由一類淀粉物質為核心，圍繞以變性的軸索，樹突突起，類淀粉纖維和膠質細胞及炎性突起組成。多數認為Aβ異常沉積與AD的發生關系密切，并且認為是其發病的主要原因。張昱等［1］將SP分為:(1)彌漫斑(diffuse plaques)、(2)初級斑(primitive plaques)、(3)神經突斑(neuritic plaques)、(4)終末斑(burnout plaques)4種類型。本例患者腦內可見上述典型的AD病理特征(見圖4)。Aβ病理在額葉、顳葉、頂葉、枕葉，海馬的結構中顯示了大量的老年斑(如表1所示)。包括大量的彌漫斑，初級斑，神經突斑。而我們檢測到的大量的老年斑，這也許與先證者發病年齡如此年輕(＜40歲)有一定關系。Tau蛋白是一種在神經系統廣泛表達的微管相關蛋白，起到促進微管形成和穩定微管結構的作用。Tau蛋白過度磷酸化導致Tau蛋白自我聚集成雙螺旋纖維細絲，進而產生神經原纖維纏結。tau蛋白過度磷酸化被認為是AD腦神經原降解的重要初始步驟，因為tau蛋白過度磷酸化不僅使其本身促微管組裝活性降低，還通過消耗正常tau、微管相關蛋白MAP1和MAP2進一步破壞微管［2］。這導致神經原功能紊亂和退行性變。Shelton和Johnson等［3］的研究表明，在神經原凋亡早期，在許多抗原決定簇表位可以觀察到tau磷酸化明顯增多，并且異常磷酸化的tau降低了與微管結合的能力。但是，異常磷酸化的tau存在是短暫的，到凋亡最終階段時，tau去磷酸化并且被降解［4］。在我們的研究中Tau蛋白免疫組化顯示了許多Tau蛋白陽性的NFT(圖3中E所示)。NFTs分布在額葉，海馬中等量tau陽性的嗜銀樣的NFT，與SP分布并不相稱，多數學者認為，AD患者的癡呆程度與NFT和神經毯絲(而不是SP)的密度成正相關關系，但也有不同意見。神經病理學檢查檢測出大量的老年斑和神經纏結，這兩個AD的特征性病理變化，有力的證明了該患者所患的疾病是AD。進一步支持了我們在臨床上的診斷結論。

目前已經確定與AD有必然聯系的基因有3個APP、PSEN1、PSEN2。在1995年，Sherrington等首先發現PSEN1突變與家族性EOAD(早老型阿爾茨海默病)有關。隨后，篩查PSEN1突變位點成為人們研究AD病因學的重要切人點之一。迄今為止，全世界共發現了120余個與AD相關的PSEN1突變位點，這些突變位點分布于整個PSEN1的蛋白質編碼區，尤其集中于第5外顯子區和第8外顯子區。體內外研究均顯示，PSEN1突變可直接導致中樞神經細胞外產生過量的異常沉聚的Aβ42，而腦內Aβ42的異常沉積是AD發生早期的、必要的、普遍的特征。轉基因小鼠實驗顯示，攜帶PSEN1突變基因的轉基因小鼠過早地出現AD樣表型。應用特異性抗Aβ40和Aβ42單抗對帶有PSEN1突變的家族性AD患者進行檢測，發現其體內Aβ42含量較散發性AD患者升高了1.5～3倍［5］。目前，人們尚不清楚PSEN1基因突變會導致APP的異常代謝的確切機制，有研究提示，PSEN1蛋白可能是γ分泌酶的重要輔助因子，其構象或功能的異常可能會直接影響γ分泌酶的酶切活性，導致細胞更傾向于產生過量的Aβ［6～10］。除此以外，PSEN1基因突變可能導致Tau蛋白等細胞骨架蛋白之間的相互作用異常、破壞離子通道，影響細胞內外Ca2+的交換等，進一步引起AD的病理改變有關。結合全世界120多個早發性FAD家系中人多與PSEN1突變有關的基礎和理論，又鑒于FAD的發病具有遺傳異質性的特點，我們下一步將致力于尋找該家系發病的致病基因時，優先考慮尋找PSEN1的位點。

［1］張 昱，吳 江，蘇 牧.老年型阿爾茨海默病的病理與影像學對照研究［J］.中華神經科雜志，2001，34(4):204－206.

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A multiple of Alzheimer pedigrees report

LI Qiang－ming，ZANG Gui－yong，YANG Ming，et al.(Guiyang Medical College，Department of Anatomy，Guiyang550001，China)

ObjectiveAIM:This study is to confirmed the a family members suffereding from the disease is familial Alzheimer’s disease.MethodETHODSs:Detailed clinical data of the family members were obtained，to investigate members of the family，the production of pedigree of the the clinical data of family members of the clinical data were obtained to diagnose the disease.The proband’s brain tissue HE staining，Bodian silver staining and，immunohistochemistry were useddetected by immunohistochemistry.ResultsESULTS:In the proband’s brain tissue，found a large number of typical senile plaques(Senile plaques，SP)and neurofibrillary tangles(Neurofibrillary tangles，NFT)were found in the proband’s brain tissueand neurofibrillary tangles(Neurofibrillary tangles，NFT).ConclusionThe family is possess thea typical pathological features of Alzheimer pedigrees.

Alzheimer’s disease;Senile plaques;Neurofibrillary tangles

R49.1+6

A

1003－2754(2013)03－0253－04

2012－11－02;

2013－01－26

(1.貴陽醫學院人體解剖學教研室，貴州貴陽550001;2.貴陽醫學院人體解剖學教研室，貴州貴陽550001;3.貴陽醫學院生物學教研室，貴州貴陽550001;4.貴陽醫學院人體解剖學教研室，貴州貴陽550001)

臧貴勇，E－mail:710314474@qq.com