早期應用無創正壓機械通氣治療急性重癥胰腺炎伴急性呼吸窘迫綜合征的護理

冷利蓉

早期應用無創正壓機械通氣治療急性重癥胰腺炎伴急性呼吸窘迫綜合征的護理

冷利蓉

無創正壓機械；急性重癥胰腺炎；急性呼吸窘迫綜合征

急性重癥胰腺炎（SAP）是由胰酶消化胰腺本身所引起，全身炎癥反應綜合征能引起多臟器功能障礙，對全身多系統均有嚴重影響，常見并發癥有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）和多器官功能障礙綜合征（MODS），病死率高達22.7%[1]。早期積極的原發病治療加呼吸機支持治療是搶救SAP伴ARDS成功的關鍵，做好患者的護理降低病死率和提高臨床療效的重要環節。2009年11月～2012年11月共收治32例SAP伴ARDS患者，早期應用無創正壓機械通氣治療，取得了一定的護理經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 SAP伴ARDS的診斷標準SAP診斷根據中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》中的標準[2]；SAP發生以下4項或第1、2和4項者可診斷為ARDS[3]：①呼吸系統癥狀：R＞28次/min和（或）呼吸窘迫；②血氣分析異常、低氧血癥，在海平面呼吸新鮮空氣時氧分壓（PO2）低于8.0kPa，氧合指數（PO2/FiO2）低于28.0kPa；③肺部X線征象：有肺紋理增多、邊緣模糊、斑片狀陰影等肺間質性或肺泡性病變；④排除慢性肺疾病和左心衰竭者。

1.2 一般資料收集符合上述標準的患者32例，男19例、女13例，年齡29～73歲，平均（45.30 ±7.11）歲。急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ評分）[2]為13～30分，平均（18.73 ±3.45）分。發病誘因：進食高脂飲食及飲酒者17例、膽道疾病12例和不明原因3例。

1.3 治療方法所有患者均給予禁食、胃腸減壓、促進腸蠕動，以及糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡，抗炎、抑制胰酶分泌和活性等綜合治療。在此基礎上，早期應用無創正壓機械通氣治療，儀器：瑞典博雅Breas PV 101 Bi Level Time雙水平無創正壓呼吸機。參數設置：采用雙水平氣道正壓（BiPAP）模式，后備呼吸頻率12次/min，吸入氧濃度為50%，呼氣正壓（EPAP）和吸氣正壓（IPAP）初始設定分別為4cm H2O和8cm H2O，根據患者氧合情況調整，前者最高不超過10cm H2O，后者最高不超過18cm H2O。經過治療，患者氧合能夠維持并逐漸好轉，可嘗試下調呼吸機參數至較低水平；如氧合維持穩定，可嘗試間斷脫機并給予面罩吸氧，觀察24h～48h患者氧合能夠維持，可考慮完全脫機。

1.4 護理措施

1.4.1 心理護理患者常因病情危重，均有不同程度的恐懼、焦慮和緊張，嚴重者可影響治療的依從性，所以，治療前要耐心向患者講解治療的目的、方法和益處，指導患者隨機送氣而吸氣，逐漸消除患者的緊張情緒，增加患者的信心和安全感。

1.4.2 觀察病情變化治療過程中，嚴密監測患者的生命體征、呼吸頻率和節律、血氧飽和度等，并觀察患者的呼吸是否與呼吸機同步，如果患者癥狀仍無緩解，及時報告醫生，查找原因，給予相應處理。

1.4.3 氣道護理首先，加強氣道濕化：呼吸道每日蒸發350ml～400ml水分用來濕化吸入的氣體，應用呼吸機后，患者氣管黏膜容易干燥、分泌物黏稠和形成痰痂，導致患者肺部感染。應用呼吸機期間，保證足量的濕化液來濕化氣道，降低痰液的黏稠度；濕化加溫設置Ⅱ檔，吸氣端氣道溫度一般為37℃，適合患者的濕化溫度[4]。其次，霧化吸入：遵醫囑給予霧化吸入，并由下到上、由外到內進行叩背，促進痰液排出，防止痰液溶解過多而咳痰無力引起誤吸，改善呼吸狀況。

1.4.4 皮膚護理SAP伴ARDS患者病情危重，治療護理管道較多，如深靜脈管、導尿管、氣管導管和胃腸減壓引流管等，并且患者常不能變換體位，所以要做好皮膚護理，減少并發癥發生。每2h協助患者變換體位1次，在髖部及關節突出部位墊軟墊，促進血液循環；每日用溫水擦洗全身和消毒清潔會陰各1次，保持皮膚清潔干燥。同時，床單要整潔、舒適和干燥，如有污染，及時更換。

1.4.5 口腔護理患者由于發熱、禁食、脫水和機體抵抗力下降，口腔分泌物減少，增加細菌感染的機會，每日應用生理鹽水幫助患者清潔口腔2次，0.02%洗必泰溶液漱口，預防口腔感染。口腔護理過程中，遵守無菌技術操作原則，動作要輕巧、細致，保持口腔黏膜的完整，避免不必要的損傷增加感染的風險，同時觀察有無充血、糜爛和潰瘍等。

1.4.6 營養支持患者因疾病導致機體消耗增加，鼓勵患者進食高熱量、高蛋白，富含維生素的清淡易消化半流質飲食，少食多餐，必要時靜脈補充。

1.4.7 并發癥的預防和護理①腹脹。腹脹是患者常見的并發癥之一，其原因是患者與機器不協調所致，指導患者在呼吸機送氣時用鼻吸氣，避免張口吸氣，從而減少胃腸脹氣。幫助患者按摩腹部，促進胃腸蠕動，緩解腹脹程度，必要時通過肛管排氣緩解。②鼻面部壓傷。鼻梁部缺乏脂肪組織保護，肌肉層較薄，戴面罩通氣后可引起血液循環障礙，應積極保護鼻面部皮膚，預防壓瘡。我院應用安普貼薄膜給予患者鼻面部皮膚保護，其屬于半滲透水膠敷料，透氣性能好、柔軟，可有效緩沖呼吸面罩對鼻部皮膚的垂直壓力。③誤吸。及時清除呼吸道內分泌物，禁飽餐，上機前半小時勿飲食，胃腸功能差的患者行胃腸減壓，降低誤吸發生率。

2 結果

32例患者經過無創正壓機械通氣治療后30例病情好轉，順利脫機出院，有效率達93.75%。2例患者治療2h后病情無改善，行氣管插管有創機械通氣治療，最終因MODS死亡。32例患者治療期間，發生相關并發癥7例，其中腹脹4例、面部皮膚壓傷或破損2例和誤吸1例。

3 小結

SAP發病機制復雜，并發癥多，一旦有ARDS跡象時，應積極果斷給予無創正壓機械通氣治療，可有效縮短患者低氧血癥和呼吸肌高負荷工作的持續時間，從而提高臨床治療效果。治療過程中，應積極采取有效地護理措施，預防患者并發癥的發生，重視護理工作的每一個環節，對患者病情變化做到早期發現、及時匯報，可大大降低SAP伴ARDS患者的死亡率和致殘率，提高生活質量。

[1] 傅強,崔乃強.重癥急性胰腺炎早期器官損害的特征及防治[J].中國中西醫結合外科雜志,2010,16(2)：151-154.

[2] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11)：727-729.

[3] 中華醫學會呼吸病學分會,劉又寧.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準(草案)[J].中華結核和呼吸雜志,2000(04)：161.

[4] 張小蘭,黃雪英,潘俊慧.機械通氣病人氣道濕化治療研究進展[J].護理實踐與研究,2010,7(7)：95-97.

R473.5

A

1673-5846(2013)03-0379-02

廣元市中心醫院重癥醫學科，四川廣元 628000