腹腔鏡逆行膽囊炎切除術45例臨床分析

高 群

腹腔鏡逆行膽囊炎切除術45例臨床分析

高 群

目的探討腹腔鏡逆行切除術治療萎縮性膽囊炎臨床分析。方法45例膽囊炎患者均采用腹腔鏡逆行萎縮性膽囊炎切除術，觀察治療效果。結果所有患者均手術成功，沒有發生肝外膽管受傷、膽囊漏、出血和腹腔內感染等并發癥。經過2～4周隨訪B超檢查顯示腹部無積液，肝內和肝外膽管也沒有發現異常。結論腹腔鏡膽囊切除術，逆行手術有其獨特的預防肝外膽管損傷，降低轉化率為開放手術，容易掌握，安全性高，值得臨床上推廣。

腹腔鏡膽囊切除術；逆行手術；膽囊炎

腹腔鏡膽囊切除術（LC）是一種疼痛小、切口小、瘢痕小、恢復快的微創手術，一直受到醫學界和患者的廣泛使用。在膽囊順行切除時LC是主流方法，為了拓寬LC的應用，采用逆行膽囊切除術的經驗，具有一定困難性，膽囊切除術進行逆行LC技術，越來越顯示出其優越性，以避免損傷膽道。2008年1月至2012年10月我院進行LC 1398例，其中逆行膽囊切除術45例，現報告如下經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共45例膽囊炎患者，男18例，女27例；年齡21～75歲。Mirizzi綜合征患者6例、萎縮性膽囊炎患者15例、急性膽囊炎患者14例、膽囊炎聯合胃手術史患者5例。并發糖尿病患者5例。

1.2 手術方法做好術前準備，進行氣管插管、全身麻醉的方法，人工氣腹壓運行12～14mmHg。所有超聲刀手術的使用為美國約翰遜公司生產的超聲刀，工作頻率為55.5kHz，振動截割頭50～100μM。手術過程：暴露部位為膽囊壺腹和膽囊，膽囊管的結合部位：①復發性慢性膽囊炎和膽囊必須隔離網膜粘連周圍粘連，內無大血管，切削刃為鋒利、快速，如果粘連帶粗血管，用刀鈍頭和緩慢的齒輪切削的方法。分離保持一定的張力與切割粘連，并密切注意不要損傷十二指腸。②Calot三角的解剖。膽囊壺腹牽引暴露的結和膽囊管，快速打開漿膜，膽囊管和膽囊動脈暴露，不暴露沒有膽囊動脈的處理。分離應盡量靠近膽囊切邊操作。膽囊動脈直徑如果小于3mm，或囊性動脈視野內不明確的，用刀頭和緩慢的齒輪比較鈍切口膽囊動脈或靠近膽囊側腸系膜組織。③使用抓鉗抓住肝邊緣將肝提起，配合另一個抓鉗抓住膽囊底，剝離面保持表面張力，使膽囊底部開始至膽囊床分離空間。在膽囊壺腹皮，沿著膽囊管，探索發現膽總管，直接目視下結扎膽囊管，膽囊切除。

2 結果

45例患者均順利完成手術，無中轉。手術時間在35～135min，平均為60min，16例右上腹切口引流，2～3d后去除引流管。手術后住院觀察3～6d，平均觀察4.5d。所有患者均未發生肝外膽管受傷、膽囊漏、出血和腹腔內感染等并發癥。經過2～4周隨訪B超檢查顯示腹部無積液，肝內和肝外膽管也未發現異常。

3 討論

LC已成為膽囊手術良性疾病的首選，隨著醫院和手術病例的增加，肝外膽道并發癥膽管損傷的增加[1]，這是轉換為開放手術的重要原因，對患者的生命安全造成嚴重威脅。對膽囊管膽管損傷的報道約14%的突變率[2]，并與進化突變的病理解剖學是多樣化的，主要是因為粘連引起的炎癥、急性膽囊炎、膽囊壞疽穿孔、門脈高壓癥、膽囊纖維化和Mirizzi綜合征的萎縮，這些進化的變化容易導致錯誤的解剖判斷。

一個LC手術是分離膽囊管，膽囊管的準確識別是操作的關鍵，是避免損傷膽道錯誤的一個重要因素。膽管造影術進行腹腔鏡手術在中國醫療單位不多，所以膽管損傷可能會增加錯誤。每個管道的位置識別有缺陷，容易造成擊敗所有的機會增加傷害，并在操作時不能及時發現，及時糾正。從相對完善的開腹膽囊切除術的經驗中學習，避免膽管損傷可能引起的變化及膽囊管、膽總管、肝總管三管是明確的，最好的辦法是膽囊切除，不切斷膽囊管，膽囊底從啟動開始徘徊在膽囊管膽囊膽汁的方向，最后，將膽囊管和膽囊連接，進入膽總管（或右肝管等）與膽管結扎[3]。手術操作熟練程度和水平的提高，新設備如超聲刀的推廣，腹腔鏡逆行切除術不再是很難實施的手術操作。

如果是看不到的肝外膽管，三角粘連重，膽囊管分離間隙，有膽囊壺腹與肝外膽管之間沒有安全保障，甚至接近壺腹的分離也是不可靠的，此時，提倡進行探索性操作。首先接近壺腹切開側腹膜淺從漿膜切開膽囊管側漿膜下組織，分離鉗輕輕撕脫分離，逐漸加大撕脫的面積，顯示暴露膽囊管和膽囊動脈，但不要急于骨骼膽囊壺腹，靠近內側壁鈍膽囊管解剖和壺腹結，此時應注意肝總管壺腹結粘連或低右肝管的操作。如果分離后肝總管，膽囊管的骨骼化和使用分離鉗鈍化假閉。

對于Calot三角粘連，加厚，手術解剖視野不明，而且結石強制分離，導致膽管和膽囊動脈出血損傷是極為容易的，主張分離的逆行膽囊切除術膽囊黏膜結締組織直接從膽囊切除的底部，出血點采用電凝止血，直至該膽囊的頸部，靠近膽囊方面和膽囊管分離，膽囊動脈分支掐斷滿足要求，然后割斷膽囊管，該方法安全可靠。如果安全分離管膽囊切除術，但膽囊壺腹很難給其分開，或增厚的膽囊極度萎縮，應選擇行膽囊大部切除術，而不能被迫行分離壺腹部，這樣容易引起肝總管或右肝管大的缺陷。當電鉤形切口膽囊壁，取石，大部分切除膽囊，膽囊壁將膽囊床進行留置，可造成膽囊黏膜損傷電凝或2%石炭酸燒灼殘存。

所有Calot三角解剖困難時，逆行切除術是一種行之有效的方法，及時采取逆行的方法，可以得到妥善處理，有效防止意外傷害。在設備使用的同時，超聲手術刀的應用對周圍組織的損傷小，精密切割，止血，形成的煙較少，焦痂小，使手術視野更清楚。檢查無一例中轉開腹，無膽管損傷的病例，回顧最近的手術，肝外膽管未見異常。這里認為，對Calot三角嚴重粘連三管區分離腹腔鏡膽囊切除術，逆行手術有其獨特的預防肝外膽管損傷，降低轉化率為開放手術，容易掌握，安全性高，值得臨床上推廣。

[1] 周正東,陳訓如,毛靜熙,等.腹腔鏡肝外膽管損傷的防治[J].中國內鏡雜志,2002,8(9)：4.

[2] 黃志強.膽管損傷：肝膽外科永久的議題[J].中華普通外科雜志,2001,16(6)：371-373.

[3] 高明超.中西醫結合治療膽囊切除術后綜合征25例[J].中國藥物經濟學,2012,35(2)：153-154.

R657.4+1

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1673-5846(2013)03-0284-02

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