終末期腎病維持性血液透析患者高鉀血癥4例

尹秀娟

終末期腎病維持性血液透析患者高鉀血癥4例

尹秀娟

高鉀血癥；維持性血液透析；終末期腎病

高鉀血癥是終末期腎病患者的重要合并癥之一，嚴(yán)重高鉀血癥可引起致命性心律失常而危及生命，有10%的長(zhǎng)期血液透析患者存在高鉀血癥[1]。高鉀血癥是維持性血液透析患者猝死的主要原因，也是在北京首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)醫(yī)院維持性血液透析患者行急診增加透析的主要原因，而血液透析是治療維持性血液透析患者高鉀血癥最快最有效的方法[2]?，F(xiàn)將我院自2009年2月～2012年6月救治維持性血液透析患者高鉀血癥患者4例報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料4例患者均為北京首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)醫(yī)院維持性血液透析患者，女3例，男1例，年齡58～72歲，其中3例有2型糖尿病，原發(fā)病2型糖尿病2例，馬兜鈴酸腎病1例，腎癌雙腎切除1例。透析齡＞3年，每周透析3次，每次4h，透析液K+： 2.5mmol/L，碳酸鹽透析HCO3－：35mmol/L，KT/V＞1.2，血流速220～260ml/min，肝素抗凝，均使用自體內(nèi)瘺。

1.2 輔助檢查血鉀：7.59～8.45mmol/L（平均7.8mmol/L），CO2CP：13～18mmol/L（平均15.6 mmol/L），Scr：596～989umol/L（平均795umol/L），BUN：19.8～35.2mmol/L（平均27.3mmol/L），4例患者均無(wú)貧血，無(wú)感染。

1.3 臨床表現(xiàn)女1號(hào)患者因頭暈黑朦、乏力20min住院，女2號(hào)因胸悶憋氣、乏力2h住院，女3號(hào)因四肢明顯乏力1h住院，男患者因頭暈、乏力、出汗3h住院。4例患者血壓較平時(shí)明顯降低，女1號(hào)患者心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，心率波動(dòng)于48～58次/分；女2號(hào)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，Ⅱ度竇房傳導(dǎo)阻滯，心率28～38次/分，予阿托品1mg靜脈注射后心電圖又出現(xiàn)室性逸搏心律；女3號(hào)患者心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率波動(dòng)于42～48次/分；男患者心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)緩，心率波動(dòng)于52～60次/分。

1.4 治療與轉(zhuǎn)歸女1號(hào)患者予10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，葡萄糖＋胰島素靜脈滴注，2h后行急診血液透析4h，復(fù)查透析后血鉀：4.26mmol/L，心率波動(dòng)于68～76次/分，血壓回升，頭暈、乏力癥狀緩解。女2號(hào)患者予阿托品1mg靜脈注射，10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射，安裝臨時(shí)心臟起搏器，起搏電壓5mv，起搏心率設(shè)定80次/分，行急診血液透析2h，復(fù)查透析后血鉀：5.2mmol/L。女3號(hào)患者立即行血液透析4h，復(fù)查透析后血鉀：4.28 mmol/L。男患者未能及時(shí)得到血液透析治療，因心跳驟停搶救無(wú)效死亡。

2 討論

當(dāng)血清鉀水平大于5.6mmol/L時(shí)診斷為高鉀血癥，當(dāng)血鉀水平大于6.5mmol/L時(shí)，為維持性血液透析患者行急診透析指征，對(duì)于維持性血液透析患者高鉀血癥需分析形成原因，明確診治要點(diǎn)，積極加強(qiáng)預(yù)防，消除潛在因素，避免高鉀血癥發(fā)生。

2.1 病因分析對(duì)于腎功能正常者，鉀主要依靠腎臟分泌，90～95%的鉀通過(guò)腎臟排出，僅小部分通過(guò)腸道排出。對(duì)于終末期腎病維持性血液透析患者來(lái)說(shuō)，盡管充分透析可以有效清除鉀，由于腎臟調(diào)節(jié)鉀的作用明顯降低甚至缺失，在內(nèi)源性和（或）外源性鉀負(fù)荷增加的情況下，極易發(fā)生高鉀血癥。有研究報(bào)道高鉀飲食是引發(fā)維持性血液透析患者高鉀血癥的獨(dú)立影響因素[3]。血液透析過(guò)程中，鉀與肌酐的清除過(guò)程相似，主要通過(guò)彌散方式清除，每次透析可清除70～150mmol/L鉀，認(rèn)為鉀的清除是充分的。終末期腎病患者多合并一定程度代謝性酸中毒，血漿PH值降低0.1，血鉀升高0.6～0.8mmol/L。

2.2 診治要點(diǎn)①及時(shí)就診：高鉀血癥臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，多表現(xiàn)為頭暈、乏力、胸悶、心悸、呼吸困難、四肢無(wú)力、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白濕冷等，對(duì)于終末期腎病維持性血液透析患者如有上述癥狀應(yīng)及時(shí)就診，化驗(yàn)血生化觀察血鉀水平，避免因等待下一次血液透析延誤病情。②急診血液透析：心電圖有特異表現(xiàn)：T波高尖、QRS波增寬、P波扁平或消失、心動(dòng)過(guò)緩、室性期前收縮、房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者心律紊亂、室速、室顫、心跳驟停；心電圖是評(píng)價(jià)高鉀血癥危險(xiǎn)性的最重要指標(biāo)，必須行心電圖檢查明確有無(wú)嚴(yán)重的心臟毒性反應(yīng)，當(dāng)血鉀＞6.5mmol/L或有癥狀的高鉀血癥均應(yīng)行急診血液透析[2]。③藥物治療：行血液透析前，及時(shí)建立靜脈通道，緩慢靜脈注射葡萄糖酸鈣10～20ml，具有起效快，持續(xù)時(shí)間短，尤其是心電圖P波消失，QRS波增寬的患者，有起死回生的功效[4]。5%碳酸氫鈉靜脈滴注，30～60min起效，可持續(xù)數(shù)小時(shí)，10%葡萄糖500ml＋胰島素10單位，30min起效，可持續(xù)4～6h，1h滴完，有促使細(xì)胞對(duì)鉀離子的攝取。腸道排鉀：口服或灌腸（聚磺苯乙烯納散）后可在腸內(nèi)產(chǎn)生離子交換作用而吸收鉀離子?？诜?～2h起效，每次15g，3次/d，每50g可使血鉀降低0.5～1.0mmol/L。④預(yù)防心跳驟停：血液透析早期仍有因高鉀而致心跳驟停的危險(xiǎn)，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備心臟復(fù)蘇等搶救。

2.3 防治措施①重在預(yù)防，加強(qiáng)宣教：高鉀飲食是引發(fā)維持性血液透析患者高鉀血癥的獨(dú)立影響因素，加強(qiáng)飲食控制，反復(fù)告知患者高鉀血癥的致命性后果。合理飲食，避免暴飲暴食，減少食用含鉀極高的蝦皮、紫菜、海帶等蔬菜及干果，少飲果汁、濃茶、咖啡等。禁食肉湯、菜湯、臘肉及腌制菜類(lèi)。注意避免服用含鉀高的中藥，避免不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)鉀。②加強(qiáng)血液透析依從性。維持性血液透析患者應(yīng)規(guī)律口服碳酸氫鈉，減輕代謝性酸中毒，積極控制感染，減少高分解狀態(tài)，預(yù)防消化道出血。③加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：維持性血液透析患者應(yīng)定期進(jìn)行血生化檢測(cè)，常規(guī)化驗(yàn)血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力水平，發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀性高鉀血癥應(yīng)積極處理，及時(shí)糾正，透析期間口服聚磺苯乙烯鈉散降血鉀。避免輸入庫(kù)存血，對(duì)于長(zhǎng)期口服ACEI或ARB藥物的患者，及時(shí)監(jiān)測(cè)血鉀水平，評(píng)估利弊，必要時(shí)停用或改用其它降壓藥降壓。

血液透析是治療高鉀血癥最快且有效的方法，血液透析前的藥物治療及監(jiān)護(hù)也非常重要，積極加強(qiáng)高鉀相關(guān)知識(shí)宣教，避免高鉀血癥的發(fā)生就顯得尤為重要。

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].3版.北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010：928.

[2] 陳灝珠,林果.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2009：86-87.

[3] 馬麗潔,周亦倫,孫芳,等.維持性血液透析患者高鉀血癥的影響因素[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(2)：150-153.

[4] 林紹賢,林光,劉蠡,等.急慢性腎衰竭并高鉀血癥防治策略[J].河北醫(yī)學(xué),2008(08)：952.

R692;R589.4

A

1673-5846(2013)03-0101-02

北京首都國(guó)際機(jī)場(chǎng)醫(yī)院內(nèi)科腎透，北京 100621