上消化道出血病因誤診致全胃切除司法鑒定1例

馮 瓊，鄧 歡，萬志剛，龔志強

（1.江西人民法醫學鑒定所，江西 南昌 330006；2.南昌大學第二附屬醫院 病理科，江西 南昌 330006；3.南昌大學第四附屬醫院 病理科，江西 南昌 330003；4.南昌市第三醫院 外科，江西 南昌 330003）

1 案例

患者寧某，男，48歲，因黑便1d、嘔血9h于4月25日23:45入住某市第三醫院（以下簡稱“醫方”）。患者入院當天早晨無誘因解柏油樣大便3次，每次500～800g，9h前開始嘔血3次，每次約500mL。入院前1h嘔血200 mL。入院體檢：T36℃，P100次/min，R20次/min，BP 8/4kPa（60/30mmHg）。神志清楚，貧血外觀。肝、脾未及腫大，腹水征陰性，四肢厥冷。

入院診斷：消化道出血、消化性潰瘍，低血容量性休克。入院后經輸液、止血等擴容治療，血壓一度恢復正常，但仍解柏油樣大便。4月26日胃鏡診斷十二指腸球部潰瘍并出血（活動期A2期），當晚患者再次嘔血1000mL。4月27日上午，患者訴惡心、出冷汗，胃腸減壓吸出鮮紅色血，BP 9.7/4.4 kPa（73/33mmHg），13:00行剖腹探查術，術中行胃大部切除。術中見胃體近前壁二處活動出血，十二指腸、胃未發現潰瘍。術后病理診斷胃大部慢性淺表性胃炎（中度），粘膜下靜脈擴張充血、出血。4月30日自胃管流出鮮血，解黑便1次。5月6日10:00時突然又嘔鮮紅色血液，量約200mL，于15:00再次剖腹探查。術中沿原切口進腹，切開吻合口，雙層包埋十二指腸殘端，近端胃表面多處滲血，術中胃鏡檢查食道正常，游離胃小彎及胃大彎至賁門，切除全胃。5月18日B超示肝硬化。化驗：HBeAb（+），HBcAb-IgG（+），GPT65.00IU/L（↑）。6月2日出院。患者出院后半個月消化道再次出血，先后于6月17日、19日到某醫務所、某肝病中醫診所診治。6月21日再次出血，鄉醫對癥治療。6月26日再次出血，鄉醫對癥處理后建議轉大醫院。7月12日B超診斷肝硬化（晚期）、門脈增寬。

本案例先后在市、省兩級醫學會作了醫療事故技術鑒定，結果均為不屬于醫療事故。因患方不服，故委托本所行醫療過失司法鑒定。

2 討論

2.1 損害后果

本案損害后果是全胃切除。患者因黑便1d、嘔血9h入院，醫方先后兩次手術，分別行胃大部切除和殘胃全切除。但出院后仍然反復出血。即全胃切除后并未達到上消化道出血的治療目的。

2.2 醫療行為評價

《上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則》[1]：上消化道包括食道、胃、十二指腸、空腸上段和膽道。嘔血和便血是上消化道大出血的臨床特征。引起上消化道出血有下列五種常見原因：（1）胃十二指腸潰瘍；（2）門靜脈高壓癥；（3）出血性胃炎；（4）胃癌；（5）膽道出血。處理原則：約80%的上消化道出血患者可經非手術療法達到止血目的。對部位不明的上消化道大出血，非手術治療無效，應盡早進行剖腹探查。術中應按順序全面仔細檢查。首先檢查胃、十二指腸；第二步檢查有無肝硬化及脾腫大，同時注意膽囊和膽總管情況；第三步檢查空腸上段。術中還可配合內鏡和血管造影檢查，以求確切找到出血部位。找不到出血原因時，不宜盲目作胃大部分切除術。還應特別注意，有時存在兩種疾病。如果找到一個病灶就急于決定術式，有可能遺漏真正的出血病變，造成術后再出血。

本案中，患者因便血、嘔血入醫方住院治療，醫方診斷為上消化道大出血，在非手術治療無效的前提下行剖腹探查是符合診療原則的。但是，醫方在診療過程中存在下列醫療過失：

（1）醫方在上消化道大出血的病因診斷方面存在誤診。理由是：①術前（4月26日）胃鏡診斷十二指腸球部潰瘍并出血（活動期A2期），但4月27日第一次手術（剖腹探查），并未發現胃十二指腸有潰瘍存在。②兩次剖腹探查術后均有再出血現象，證明患者上消化道大出血的原因并不是（或不止是）胃十二指腸的病變，術后病理診斷也證明患者的胃僅僅是慢性淺表性胃炎（中度）。③結合B超示肝硬化，化驗HBeAb（+），HBcAb-IgG（+），GPT65.00IU/L（↑）等客觀檢查，以及患者兩次術后均有再出血的事實，分析認為，患者上消化道出血的原因極大可能是肝硬化門靜脈高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血。

（2）醫方在兩次剖腹探查手術的過程中均未按上消化道大出血剖腹探查的醫療常規進行探查。理由是：如上述文獻所述，對部位不明的上消化道大出血行剖腹探查，術中應按順序全面仔細檢查。首先檢查胃、十二指腸；第二步檢查有無肝硬化及脾腫大，同時注意膽囊和膽總管情況；第三步檢查空腸上段。但從醫方兩次手術記錄中可以看出，醫方在術中并未按順序全面仔細檢查。除檢查了胃和十二指腸外，并未檢查有無肝硬化及脾腫大，未注意膽囊和膽總管情況，也未檢查空腸上段情況。

（3）醫方存在過度治療的過失行為。理由是：醫方在第一次剖腹探查時，因未嚴格遵循上消化道大出血剖腹探查的醫療常規，以“發現胃體前壁二處活動性出血”作為患者上消化道大出血確切出血部位，遺漏了導致出血的真正病變，急于決定術式，作了胃大部分切除，違反了“找不到出血原因時，不宜盲目作胃切除術”的處理原則。事實證明，在胃大部分切除術后第10天，患者再次出現上消化道大出血，說明胃大部分切除并未達到手術止血目的。第二次剖腹探查，醫方仍然未考慮和探查除胃以外的其它部位出血的可能性，在未找到出血的真正病變時，切除殘胃。事實證明，在行胃完全切除后，患者仍再次出現上消化道大出血，說明仍未達到手術止血目的。

2.3 醫療過失行為與損害后果的因果關系

患者上消化道大出血是自身疾病發生、發展的結果，醫方存在的上述醫療過失與其上消化道大出血無因果關系。但是，過失行為與損害后果（全胃切除）之間存在直接因果關系。

2.4 醫療行為在損害后果中的責任程度

由于損害后果（全胃切除）是醫方的醫療過失行為造成的，醫方應承擔責任。但是，對于肝硬化門靜脈高壓癥引起的食道胃底曲張靜脈破裂大出血的手術治療方式，無非是斷流術和分流術。其中，賁門周圍血管離斷術，能夠阻斷食道、胃底曲張靜脈的反流，達到較好的止血目的[1]。醫方第二次剖腹探查術中行殘胃全切除，從治療效果上說，相當于做了賁門周圍血管離斷術，在一定程度上達到了賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓的并發癥食道胃底曲張的靜脈破裂出血的效果。因此認為，醫方的責任程度可相應降低，評定為主要責任。

2.5 提示

本案例中，醫療過失司法鑒定意見與省、市兩級醫療事故技術鑒定結果迥然不同。法院審理時，采納了司法鑒定意見，未采納省市醫療事故技術鑒定結論，判決醫方敗訴。提示醫療過失司法鑒定已逐漸被社會承認，說明司法鑒定機構能夠掌握了醫學專業理論、醫療衛生管理法律、法規以及臨床診療護理常規、醫療過失責任程度認定等方面的知識，具有進行醫療過失司法鑒定的能力。

[1]吳在德.外科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，2001：597-606；636-640.