骨折后發現多發性硬化的醫療糾紛司法鑒定1例

高 東，程亦斌，范利華

（司法部司法鑒定科學技術研究所 上海市法醫學重點實驗室，上海 200063）

1 案例

1.1 案情摘要

王某，女性，5歲，2006年12月26日，因摔倒受傷到當地A醫院就診，診斷為左肱骨髁上骨折，給予石膏托外固定等治療，后因出現持續發熱等癥狀多次到其它醫院就診，出現多個不同診斷。王某的監護人認為A醫院存在醫療過錯，訴至法院。當地法院委托本所司法鑒定中心就A醫院在對王某的診療過程中是否存在過錯行為，如有過錯，其與王某的損害后果之間是否存在因果關系，以及該過錯的參與程度進行法醫學鑒定（書證審查）。

1.2 病史摘要

2006年12月26日，王某到A醫院就診。X線檢查提示：左肱骨遠端骨折，斷端對位尚可。處理：給予半屈肘位石膏托外固定、口服藥物等治療，休息4～5周。臨床診斷：左肱骨髁上骨折。2007年1月3日，王某到A醫院復診。X線檢查提示：左肱骨遠端骨折，斷端移位并成角。處理：給予重新復位、石膏管型外固定等治療。2007年1月8日，王某因發熱到A醫院復診，臨床檢驗報告單摘錄：白細胞35.9×109/L（參考值4.0～10.0×109/L），淋巴細胞比率15.7%（參考值20.0%～40.0%），中性粒細胞比率82.4%（參考值50.0%～75.0%）。

2007年1月8日，王某到B醫院就診。主訴：發熱12d。現病史：12d前出現發熱，體溫最高達39℃，熱型不規則，發熱時伴頭暈。查體：T36.8℃，神志清，精神尚可，咽稍充血，雙肺聽診呼吸音清，未聞及啰音，左上肢屈曲位，石膏固定，關節活動靈活，神經系統無陽性體征。2007年1月9日，血常規示：白細胞31.9×109/L（參考值4.0～10.0×109/L），淋巴細胞百分比13.6%（參考值20.0%～45.0%），中性粒細胞百分比77.4%（參考值50.0%～75.0%）。2007年1月16日C－反應蛋白檢查呈陽性。治療經過：給予抗病毒、抗感染及對癥治療，患兒體溫仍高，最高達38.7℃。診斷：敗血癥。

2007年1月22日，王某到北京某三甲醫院就診。主訴：發熱25d。現病史：患兒25d前無明顯誘因出現發熱，體溫達38.5℃，無皮疹及關節疼，無咳嗽、流涕、腹瀉，無乏力、盜汗，當地診所給予肌注退熱藥物（具體不詳），體溫降至正常，未再發熱。入院前27d患兒摔傷，左肱骨骨折閉合性手法復位外固定后再次出現發熱，初為低熱，體溫37.3～37.8℃，未予處理，入院前20d重新手法復位后，出現中度發熱，體溫在38.5～39.3℃，一日2～4次體溫高峰，口服退熱藥體溫可降至正常，但仍反復發熱，自服頭孢菌素類抗生素治療兩天，發熱無好轉，入院前15d。就診于當地醫院，查血常規，血培養陰性，考慮“敗血癥”，給予抗感染治療12d，發熱無好轉。查體：T38.2℃，雙側頸部觸及數枚淋巴結腫大，大者1cm×1cm，余區域淺表淋巴結未捫及腫大，咽無充血等，雙側扁桃體Ⅰ度大，無明顯分泌物。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。右上肢及雙下肢肌力五級，肌張力正常。生理反射存在，雙側對稱，病理征未引出。頭顱MRI片示：大、小腦實質內多發散在的脫髓鞘病變，丘腦、胼胝體受累，考慮急性播散性腦脊髓膜炎。實驗室檢查：血培養發現大腸埃希菌。腦電圖檢查提示不正常。治療經過：予抗感染、丙種球蛋白靜點、甲強靜點、口服強的松等治療。出院時查EB－IgG陽性，復查頭顱MRI顯示腦實質內多發異常信號范圍較前片縮小，數量減少。診斷：左肱骨骨折，敗血癥，急性播散性腦脊髓炎。

2007年8月17日至2008年9月11日王某多次到北京等地多家三級甲等醫院就診，最終確診為多發性硬化。

2 法醫鑒定

2.1 法醫閱片

2006年12月26日左肘部正側位X線片1張示：左肱骨髁上骨折，肱骨遠端略向背面成角，但斷端無明顯移位。

2007年1月3日左肘部正側位X線片1張示：左肱骨髁上骨折，左肘關節呈屈曲位（50度左右）石膏外固定，肱骨遠端向背面明顯成角。

2007年1月3日左肘部正側位X線片1張示：左肘關節呈屈曲位（100度左右）石膏外固定，肱骨遠端成角較前已改善，對位對線良好。

2007年2月26日頭顱MRI和MRA片5張示：雙側小腦中腳處見斑片狀等T1、長T2信號，FLAIR呈高信號，雙側大腦額葉及左頂葉皮層區和左頂葉髓質內見等T1、等T2信號，FLAIR呈高信號；MRA未見明顯異常。

2009年6月26日頭部MRI片4張示：雙側大腦半球內腦白質、雙側額葉皮層區可見散在多處異常信號，雙側小腦中腳處異常信號已消失。

2.2 鑒定結果

A醫院在對被鑒定人王某實施的診療過程中存在一定的醫療過錯，該醫療過錯與王某外傷后發生的一系列不良后果之間存在間接因果關系（系輕微因素），醫療過錯的參與程度擬為5%。

經委托人反饋，該案件已按照上述鑒定意見做出了妥善處理。

3 討論

本例中，王某因摔倒受傷導致閉合性肱骨遠端骨折，后并發敗血癥和多發性硬化。兒童肱骨遠端骨折是該年齡段常見的損傷類型，常因摔倒而導致。一般而言，對于無明顯移位的骨折類型，僅需手法復位并肘關節屈曲位石膏外固定即可。在臨床診療實踐中，此種程度和類型的損傷治療并非困難。然而，在本例中，患兒王某骨折后發生持續低熱，最終確診為敗血癥和多發性硬化。對于閉合性骨折后發生敗血癥、多發性硬化等損害后果的案例確屬罕見，鑒定人在此案的分析過程中，分別對醫療糾紛司法鑒定的三要素（即醫療過錯、不良后果、因果關系）進行分析和梳理，在此加以介紹，供同行參考。

3.1 關于醫療過錯

根據本中心閱王某受傷當日影像學資料顯示，A醫院對王某做出的臨床診斷“左肱骨無移位髁上骨折”可以成立。針對其骨折類型，經治醫院給予“半屈肘位（肘關節屈曲約50度）石膏托外固定”治療符合臨床診療原則。

然而，根據2007年1月3日左肘部X線片顯示，王某原本僅略成角的左肱骨骨折發生明顯成角。其發生骨折明顯成角的可能原因主要為隨著受傷肢體腫脹的逐漸消退，石膏外固定物逐步松動，再加之患肢的活動，最終造成骨折成角加重。經治醫院在首次行外固定時應當預見上述情形的發生，告知傷者何時復診并及時更換外固定物。經治醫院應當預見而未能預見到上述因素，說明其未盡到高度的注意義務，存在不足，屬于醫療過錯。

根據B醫院和北京某三甲醫院關于王某發熱時間的記載，可推測王某大約在2006年12月26日外傷后2～3d（即2006年12月2日或29日）即開始出現發熱癥狀。然而，A醫院于2007年1月3日王某再次就診時僅針對其骨折移位加以手法整復、重新石膏外固定等處理，而未對其可能業已存在的發熱癥狀予以足夠重視且未給予相應檢查和記錄，直到2007年1月8日予行臨床檢驗后始發現感染的征象，說明A醫院在對王某的診療過程中，對其“發熱”等癥狀尚不至于遺留高度注意義務，存在不足，屬于醫療過錯。

3.2 關于不良后果及其因果關系

根據臨床病史記載，A醫院于2007年1月3日對王某予手法整復、重新石膏外固定后，左肱骨骨折對位對線良好，最終骨折愈合且未遺留明顯相應肢體的關節活動功能障礙。A醫院在對王某左肘部骨折的診療過程中，雖然存在醫療過錯，致使王某左肱骨髁上骨折發生明顯成角，但經再次復位和外固定后尚不至于遺留不良后果。

根據臨床病史記載，王某于2006年12月26日外傷后發生了“敗血癥、急性播散性腦脊髓膜炎、多發性硬化”等系列不良后果。根據王某自發病以來多次就醫的臨床表現、實驗室檢查綜合分析，并結合本中心閱其影像學資料顯示，其敗血癥和多發性硬化的臨床診斷目前已可以明確。

敗血癥是指各種病原菌（致病菌和條件致病菌）侵入血液循環，并在其中生長繁殖、產生毒素而引起的全身性嚴重感染。各種病原菌常循不同途徑侵入機體：葡萄球菌常經皮膚感染侵入機體，或由體內其它病灶（如肺炎等）播散入血；革蘭陰性桿菌（如大腸埃希桿菌）則多由腸道、泌尿系統、膽道等途徑侵入。大腸埃希桿菌是人類腸道常駐菌之一，一般不會致病，但在人體正常粘膜屏障受損、抵抗力下降等情況下，可引起敗血癥。

骨折后感染原因包括開放性骨折后的損傷部位感染（如皮膚感染）和骨折行內固定術后的感染。根據現有材料記載，王某的左肱骨骨折屬于閉合性骨折，沒有證據表明王某因外傷致損傷部位發生皮膚破損、并由此發展為感染病灶。而且，根據臨床血培養結果記錄，王某敗血癥的致病菌為大腸埃希菌，亦不支持其敗血癥系由骨折部位皮膚破損發生感染所造成。另外，王某骨折后并未施行內固定手術治療。

多發性硬化（Multiple Sclerosis，MS）是一種中樞神經系統脫髓鞘性疾病，其確切發病原因至今尚未闡明，較公認的觀點認為多發性硬化可能與以下因素有關（1）病毒感染：大量流行病學資料顯示，MS與病毒感染有關，文獻報道在患者血清和腦脊液中可檢測到多種病毒抗體的滴度升高，如皰疹病毒（水痘、單純、水痘單純）、麻疹病毒等，但至今尚無直接證據證明病毒或其它微生物感染與MS的關系；（2）自身免疫反應：MS的組織損傷及神經系統癥狀被認為是直接針對髓鞘抗原的免疫反應所致，認為是由T細胞所介導的自身免疫性疾病；（3）遺傳因素：MS有一定程度的家族聚集傾向，約10%～15%的MS患者有家族史，患者的一級親屬患病機率比一般人群高12～15倍；（4）環境因素：MS的發病率與地理緯度的高低，氣候是否寒冷有關，大致是越遠離赤道，其發病率越高。

由上述分析可知，敗血癥、多發性硬化等均屬于自身疾病，其發生、發展與A醫院的診療行為無直接因果關系。但是，由于A醫院在對王某診療過程中，對其可能業已存在的“發熱”癥狀未盡到高度注意義務，致使王某的感染未能盡早診斷和盡早治療。A醫院的醫療過錯與上述后果之間存在間接因果關系（系輕微因素），參與度擬為5%。