精神障礙醫學鑒定制度設計及相關問題探究

李 禹，梁權贈

(1.司法部 司法鑒定管理局，北京 100020；2.中國政法大學證據科學研究院，北京 100088)

2012年10月26日，十一屆全國人大常委會第二十九次會議審議通過了《精神衛生法》，并于2013年5月1日起施行。該法站在新的時代、新的起點關注我國民眾精神衛生的諸多問題，為精神障礙患者的預防、治療和康復帶來了福音，也從保護精神障礙患者權益的角度賦予諸多全新的理念。其中“精神障礙醫學鑒定”廣受民眾關注，也是《精神衛生法》貫徹執行中需要落到實處的問題之一。

1 精神障礙醫學鑒定的制度設計及作用

1.1 “精神障礙醫學鑒定”一詞的確立

“精神障礙醫學鑒定”出現在《精神衛生法》第三十二條：“對再次診斷結論有異議的，可以自主委托依法取得執業資質的鑒定機構進行精神障礙醫學鑒定”，對應精神障礙患者非自愿住院治療情形。立法中曾有設計兩次診斷、兩次司法鑒定的過程，但為避免嚴重精神障礙患者因拒絕治療病情進一步惡化，避免在理解上產生該鑒定等同于司法鑒定的歧義而出現新的社會問題，最終將精神障礙醫學鑒定作為一個詞組固定下來。

1.2 精神障礙醫學鑒定的本質是醫學鑒定

精神障礙醫學鑒定是精神障礙患者或者其監護人對再次診斷仍有異議時的救濟手段，涉及的是對“已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的”嚴重精神障礙患者非自愿醫院治療的規范收治問題。主要鑒定內容是評估其是否患有嚴重精神障礙、是否達到需要住院治療程度；是一種技術鑒定，并不屬于法醫精神病鑒定的范疇。筆者認為，該制度的設計在一定程度上有助于遏制廣受關注的“被精神病”的發生。值得一提的是，僅存在傷害自身的行為或危險時，對其實施非自愿住院治療與否則完全取決于監護人是否同意，且立法并未賦予此情形下患者要求再次診斷和醫學鑒定的權利。

1.3 精神障礙醫學鑒定是為醫療機構、行政執法和社會管理提供服務的活動

《精神衛生法》第三十五條規定，出具再次診斷結論或者鑒定報告后，醫療機構、監護人、公安機關應按此作出相應的處理。立法時在診斷、復診后設置精神障礙醫學鑒定的程序，最大限度地收緊非自愿住院的入口，以期減少和遏制個人或組織濫用非自愿住院醫療程序進行強制收治導致“被精神病”現象的發生，為依法行政、依法管理提供了依據。當然，“精神障礙醫學鑒定”的制度設計僅是針對少數重性精神障礙者的非自愿治療程序之一，要想全面、有效地遏制“被精神病”現象，仍依賴《精神衛生法》和相關法律的實施。

2 精神障礙醫學鑒定的實施主體

目前認為，《精神衛生法》第三十二條中“依法取得執業資質的鑒定機構”就是指經司法行政部門審核、登記，取得法醫精神鑒定執業資質的司法鑒定機構。司法鑒定機構可以在訴訟過程外接受公民、組織的委托進行鑒定，只不過這種鑒定在性質上不屬于司法鑒定[1]。立法賦予了司法鑒定機構和鑒定人一項新的執業事項，使司法鑒定機構和司法鑒定人的執業范圍從“服務訴訟、保障司法”拓展到了“服務社會管理、保障患者和民眾的合法權益”的非訴階段。

筆者認為，將精神障礙醫學鑒定的實施責任給予司法鑒定機構與司法鑒定人有以下幾方面的因素。一是精神障礙醫學鑒定和法醫精神病鑒定具有較高的相似性，兩者在機構、人員、相關學科專業的基本理論、技術方法、技術標準等基本一致，選擇司法鑒定機構作為精神障礙醫學鑒定實施主體，具有趨同性和合理性。二是將實施責任給予司法鑒定機構而非醫療機構，是對其長期以來科學、客觀、公正開展司法鑒定活動的認同，也有對其作為獨立于醫患第三方承擔鑒定之考量，選擇司法鑒定機構是因其社會公信力，具有可信性和可靠性。其三，自《全國人民代表大會常務委員會關于司法鑒定管理問題的決定》（以下簡稱《決定》）頒布至2012年底，我國經司法行政機關審核登記的法醫精神病司法鑒定機構233家，司法鑒定人2065人，2012年鑒定4.5萬件，司法鑒定的機構、人員和辦案質量均有一定規模，且委托受理不受地域的限制，有相互支撐開展精神障礙醫學鑒定活動的基礎、能力和潛力，具有可行性和權威性。

值得注意的是，司法鑒定機構不是執法、司法主體，也不是社會管理和糾紛解決主體，精神障礙醫學鑒定只是一項為患者或其監護人、或者醫政管理和行政執法部門提供服務的活動，不是相關部門采取強制收治措施的替代程序，更不能理解為由鑒定機構決定是否采取強制收治措施。

3 精神障礙醫學鑒定的管理模式

《精神衛生法》有關精神障礙醫學鑒定的規定，在拓展司法鑒定機構執業范圍的同時，從法律的層面賦予了司法行政機關新的管理事項。

3.1 精神障礙醫學鑒定的機構管理

目前經司法行政機關審核登記的法醫精神病司法鑒定機構主要來源于具有與精神衛生相關的醫療機構、高等院校和科研院所。雖然多年來對此類機構和鑒定事項的核準一直處于嚴格準入與控制的狀態，但將已有資質的司法鑒定機構全部納入《精神衛生法》所指的精神障礙醫學鑒定活動是否適當、能否保證鑒定質量，仍有不同的認識且需要實踐來回答。筆者認為，對應于該鑒定是在診斷、復診后進行的特殊性要求，司法行政機關依法對開展此鑒定活動的司法鑒定機構的條件和管理也應有針對性，宏觀調控、合理布局、嚴格條件、嚴格管理是必然的選擇。幾種管理模式可供管理者參考。一是新增鑒定事項型，適用于已具有法醫精神病鑒定資質的機構。擬開展精神障礙醫學鑒定時，需向司法行政機關提出新增執業事項的申請。司法行政機關根據本行政區域的需求，采用規劃布局加“篩選式”模式，綜合考慮其司法鑒定人狀況、鑒定數量和質量、鑒定投訴、認證認可、能力驗證等，作出是否準予擴增該鑒定事項的決定。二是倡導鼓勵型，適用于與精神衛生相關、資質條件良好但尚未進入司法鑒定領域的機構。如精神病醫院、設立精神科五年以上的綜合性醫院，或具有五年以上與精神衛生有關的高等院校、科研院所，司法行政機關可采用鼓勵加“組建式”模式，引導其進入精神障礙醫學鑒定的行列。三是附加條件型，適用于精神衛生資源匱乏的省份。司法行政機關根據本行政區域的需求和已經審核登記的法醫精神病鑒定機構狀況，采用補充條件加“核準式”模式，作出一段時間內某機構可以開展精神障礙醫學鑒定事項的決定，補充要件即該機構應具有1名精神衛生執業醫師資格人員。

司法行政機關在行使行政審批和管理職能時，對精神障礙醫學鑒定機構的準入必須嚴格控制：一是具有法醫精神病鑒定資質的司法鑒定機構未批準新增事項的，不得開展精神障礙醫學鑒定活動；二是申請設立法醫精神病司法鑒定機構的可以同時申請精神障礙醫學鑒定事項，但其機構應當符合相關資質條件；三是沒有法醫精神病鑒定執業事項的司法鑒定機構且不具備相關條件的，不應新增精神障礙醫學鑒定事項；四是司法行政機關不得批準僅申請精神障礙醫學鑒定事項的新設機構。

3.2 精神障礙醫學鑒定鑒定人的管理

《精神衛生法》規定精神障礙醫學鑒定應當由具有法醫精神病鑒定執業資格的司法鑒定人承擔，也有人傾向于其執行者應該是精神科執業醫生。筆者認為，針對其歸類及特殊性，從業者應該是上述兩類人的結合，才能保證該鑒定的質量。結合近年來司法鑒定實踐，對精神障礙醫學鑒定可以設定更高的執業條件：一是凡新增精神障礙醫學鑒定事項的司法鑒定機構，所屬司法鑒定人需要同時提出新增執業事項的申請；二是申請從事精神障礙醫學鑒定執業事項的機構，其從事該執業事項的人員不得少于5人，其中至少有1人以上具有高級專業技術職稱，且至少有1人兼具精神科執業醫師資格。

4 精神障礙醫學鑒定運行中需要注意的幾個問題

4.1 要注意與法醫精神病鑒定作用形式的不同

法醫精神病鑒定是法醫類鑒定的一種，屬于司法證明活動，具有醫學性和法律性相統一的特點，目的在于服務司法審判活動、保障司法，維護司法公正；而精神障礙醫學鑒定則屬于醫學活動，具有單一的醫學性特征，目的在于服務患者和監護人，也可以作為醫療機構、行政機關決定采取強制收治措施的依據之一。各自出具的鑒定意見書與精神障礙醫學鑒定報告的作用有著很大差異，形式上也有所區別。

4.2 要注意與法醫精神病鑒定的委托主體的不同

《精神衛生法》賦予精神障礙患者或者其監護人精神障礙醫學鑒定的啟動權，重在保護患者或其監護人對醫學鑒定的救濟權，這與法醫精神病鑒定的委托主體存在較大的區別。目前我國重性精神疾病患者已經超過300萬人，雖然真正涉及《精神衛生法》規定進入精神障礙醫學鑒定的人數有限，但為了平衡患者的人身自由權和患者的健康權、合理利用有限鑒定資源以及充分發揮社會管理的效能，在有關醫學鑒定實施之初，鑒定機構應當嚴格受理環節，由患者及其監護人共同委托的鑒定顯得更為妥當。但如果患者及其監護人在鑒定時提交虛假或不完整的材料，或者同時委托數家鑒定機構，也將會導致鑒定報告的無效或者不可靠，造成鑒定資源浪費等，應該引起相關方重視。

4.3 要注意與法醫精神病鑒定實施主體與要求的不同

精神障礙醫學鑒定不能等同于法醫精神病鑒定，實施醫學鑒定的鑒定機構和鑒定人也不能簡單地對應于法醫精神病鑒定的機構和人員。在委托和受理精神障礙醫學鑒定時，要針對精神障礙醫學鑒定的特殊性要求和規定，審視鑒定機構和人員的資質條件，是否屬于回避情形等，從司法行政部門編制并公布的《國家司法鑒定人和司法鑒定機構名冊》（精神障礙醫學鑒定分冊）進行委托是最佳選擇。

4.4 要注意與實施法醫精神病鑒定活動的不同

根據《精神衛生法》第三十四條規定：“鑒定機構、鑒定人應當遵守有關法律、法規、規章的規定，尊重科學，恪守職業道德，按照精神障礙鑒定的實施程序、技術方法和操作規范，依法獨立進行鑒定，出具客觀、公正的鑒定報告?！睋Q句話說，在精神障礙醫學鑒定制度中，鑒定機構和鑒定人仍需要遵循《司法鑒定程序通則》的有關規定，同時兼顧精神障礙醫學鑒定的特殊要求。在鑒定受理時要特別注意委托材料的真實性和合法性、初診和復診材料的完整性和充分性，同時與委托方共同確定鑒定人員、鑒定場所、技術方法和技術標準、鑒定時限、鑒定收費等；實施時應當建立高標準、嚴要求的內部工作機制，確立“依法受理、確定方案、集體討論、獨立鑒定、專家復核、出具報告”的工作流程，以保障鑒定的順利開展和鑒定報告的質量。

需要提及的是，在開展精神障礙醫學鑒定的活動中，要注意兩個機制的建立與完善。一是鑒定機構與醫療機構應在明確權責分工的基礎上，形成相互協調配合的工作機制。如醫療機構應當公示經公告的鑒定機構名單和聯系方式。對于附屬于己或者與己有利害關系的鑒定機構，醫療機構在公示名單中應當予以提醒。當鑒定機構指派鑒定人到收治機構進行鑒定時，醫療機構應向鑒定人提供完整的病歷材料、協調鑒定時間、安排鑒定場所等，以提高精神障礙醫學鑒定效率和質量。二是司法行政部門與衛生行政部門要加強溝通合作，形成合力，構建協作機制，如涉及精神障礙醫學鑒定名冊、信息交換、人員培訓、依法監督，以及鑒定人合法權益保護、制定技術標準、技術方法、工作流程等，共同推動精神障礙醫學鑒定規范化建設。

[1]信春鷹.《中華人民共和國精神衛生法》釋義[M].北京：法律出版社，2012：93-98.