淺談西方哲學在處理今天醫(yī)患信任危機中的作用

張辰浩

（中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，100102）

醫(yī)患信任危機的現(xiàn)狀和原因

不知道從什么時候開始，醫(yī)生要患者家屬必須在某項操作上簽署知情同意，上面羅列了大大小小的不良事件，一切后果自付；也不知道從什么時候開始，患者上網(wǎng)搜索醫(yī)生剛剛給他開的處方有哪些副作用，是否符合他的病情?，F(xiàn)代中國醫(yī)療活動中的這種現(xiàn)象，反映出的是醫(yī)患之間的信任缺失，甚至可以稱為信任危機。這種醫(yī)患關系的緊張同時困擾著醫(yī)生和病人，影響了醫(yī)療質(zhì)量的提高，也阻礙了醫(yī)學的發(fā)展。歸結(jié)原因主要有以下兩個方面：

1．“失人性化”?！叭恕笔轻t(yī)療事件的主體，而現(xiàn)在醫(yī)患之間鮮有面對面的交流，耐心的溝通。醫(yī)生選擇繁復的儀器檢查，更關心對疾病的探知，缺少對生命的同情，不能做到“以人為本”。部分患者缺乏對醫(yī)療作用的正確認識，提出不合理的醫(yī)學要求，對醫(yī)務人員勞動的不夠尊重。病人和醫(yī)生都沒有被當成“人”來理解，是造成醫(yī)患信任危機的根本原因。

2．醫(yī)患關系的法律屬性和經(jīng)濟屬性過分凸顯。醫(yī)患交往越來越多地受到法律手段的干預和調(diào)節(jié)，過分強調(diào)“唯法是從”。醫(yī)生由原來僅對病人負責擴展到須對社會、對政府乃至對保險公司負責。我國目前的醫(yī)療法制尚待完善，使得原本存在統(tǒng)一關系的法律和道德在醫(yī)療中尚未實現(xiàn)交融統(tǒng)一。在市場經(jīng)濟背景下，醫(yī)院和醫(yī)生的收入與患者的消費密切相關，部分醫(yī)務人員為追求經(jīng)濟利益，誠信缺失，醫(yī)德欠缺，過度醫(yī)療、超適應證用藥的現(xiàn)象由此產(chǎn)生。這是導致患者對醫(yī)生失去信任的深層原因。

西方哲學給我們的啟示——呼喚以人為本的醫(yī)患關系

1．恩格爾哈特和生命倫理學。

20世紀40年代美籍奧地利生物學家馮·貝塔朗菲提出了一般系統(tǒng)論，批駁了以機械論為基礎的醫(yī)學技術主義。認為世界是由若干相互聯(lián)系、相互作用的要素構成的有機整體，而建立在一般系統(tǒng)論基礎上的醫(yī)學既要有技術的剛性，又要有人文的滲透，特別是要尊重生命的尊嚴感。

自20世紀60年代以來，隨著醫(yī)學高新技術飛速發(fā)展，醫(yī)學模式由生物模式演變?yōu)槿宋尼t(yī)學模式，患者的權利得到普遍重視，醫(yī)生的家長主義受到置疑。為了指引醫(yī)學技術的應用，生命倫理學應運而生。生命倫理學發(fā)展至20世紀80年代，隨著后現(xiàn)代狀況的出現(xiàn)，西方傳統(tǒng)信仰崩潰，道德多元主義盛行，醫(yī)學技術的應用與各種文化的沖突愈演愈烈。針對此種情景，恩格爾哈特發(fā)動了生命倫理學的后現(xiàn)代轉(zhuǎn)向，他立足于道德多元化的后現(xiàn)代立場，提出解決醫(yī)患之間道德爭議的允許原則，強調(diào)允許原則是最高的普遍的原則?！叭魏尾簧婕皠e人的行動，別人都無權干涉，而涉及別人的行動，必須得到別人的允許”，這就是允許原則的核心。恩格爾哈特認為，在醫(yī)療實踐中，最底線的道德要求就是尊重病人的自主權，讓病人自己作決定。這樣，“個人的處置權成為道德權威的中心”，“自由和知情的同意乃是這種程序的核心”。病人的自主權受到了重視，醫(yī)患雙方得到了相互的尊重。

現(xiàn)代醫(yī)患關系的物化和醫(yī)生權力的絕對化，使醫(yī)生成為醫(yī)療實踐的主體，具有獨立自主的權力，患者則被客體化，他的權力是相對的、有條件的，這是現(xiàn)代主客二分的思維方式造成的。在人與人的關系中，后現(xiàn)代主義倡導主體間性，即處于交往關系中的人都是主體，而沒有客體，以消除人我之間的對立。醫(yī)生與病人是平等的，他們的權利是相互制約的，醫(yī)生尊重病人的自主性，會使病人感到了自己的價值，增加了病人對醫(yī)生的信任和尊重，有利于建立和諧的醫(yī)患關系，消解醫(yī)生與患者的對立。

2．德性倫理與規(guī)則倫理的有機融合。

德性（Virtue亦稱 “美德”），是人類社會生活中不可或缺的主要內(nèi)容之一。蘇格拉底認為“美德即知識”，亞里士多德把德性分為兩類：一類叫做“倫理德性”，是與理性相融合而成的心靈狀態(tài)，如溫良、謙恭、慷慨等；一類叫做“理智德性”，是純粹理性靈魂自身優(yōu)秀的功能，如明智、智慧、諒解等。近代的思想啟蒙運動完全摒棄了亞里士多德的傳統(tǒng)，隨后的康德在對人的理性功能深度挖掘、極度弘揚的基礎上，突出的論證了人的自由本性、人以自己為目的、普遍立法和意志自律的原則，構建了規(guī)則倫理的大廈。

在生命倫理學領域，規(guī)則倫理與德性倫理對主體的道德行為都起著十分重要的作用。規(guī)則倫理強調(diào)通過制定規(guī)則來指導人們在生物醫(yī)學實踐中的行為。規(guī)則倫理則強調(diào)責任和原則，在形而上學的層面具有不可回避的缺陷。德性倫理具有兩個特征：①把道德解釋為對某種品質(zhì)或品格的培養(yǎng)，而非對某種規(guī)則的服從。②以德性判斷為基礎，而非以義務判斷或規(guī)則判斷為基礎。

西方近代醫(yī)學倫理學立足于制定一套用以緩解醫(yī)學倫理糾紛的倫理學準則，其核心價值就在于醫(yī)學實踐領域給予指導。在這一階段上，既有的規(guī)范、制度顯得不適應、不夠用，規(guī)則倫理面臨挑戰(zhàn)，生物醫(yī)療實踐領域出現(xiàn)了德性倫理的回歸。德性倫理彌補了規(guī)則倫理由于忽視對人格的道德評價所帶來的不徹底性。

當今的道德危機，特別是醫(yī)學領域中的道德悖論都源于從外在的規(guī)則范式去要求人的行為，而沒有從德性與社會傳統(tǒng)生命力的內(nèi)在品性、內(nèi)在關系出發(fā)。20世紀90年代以來，我國倫理學界的學理探討一直圍繞著當代中國“道德危機”和“道德重建”等問題展開，很多學者在肯定規(guī)則倫理及其價值的基礎上闡釋了德性倫理及其當代價值。他們認為，當代中國道德危機根源于規(guī)則倫理的過度擴張，這種擴張導致道德的形式化和表面化，最終導致道德教育及其對于人的行為調(diào)節(jié)的無效性，因此必須從德性倫理的重建入手，恢復道德的本真意義，真正提升個體的主體性道德人格。

總之，醫(yī)學的技術性和人文性從來就是不可分割的。古代西方醫(yī)學倫理學的扛鼎之作《希波克拉底誓言》中記載道：“我愿盡余之能力及判斷力所及，遵守為病家謀利益之信條……無論置于何處，遇男遇女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸?！睙o論醫(yī)學發(fā)展到如何精深的程度，醫(yī)學分工到如何精細的層次，都不要忘記人是一切人類醫(yī)學實踐活動的出發(fā)點，是醫(yī)學價值評價和實現(xiàn)的主體。病人不僅需要醫(yī)生提供的技術幫助，更需要醫(yī)生的情感共鳴和人文關懷。現(xiàn)代醫(yī)學必須回歸到以人為中心的醫(yī)學。這就要求醫(yī)生保持對生命的敬畏感，把人的價值放在第一位；富有同情心；樹立整體觀念，不僅對患者全面負責，而且要全面接觸患者，不僅從病理上了解患者，而且要了解患者的社會環(huán)境、心理狀況。重視人文關懷，關注人文價值——呼喚以人為本的醫(yī)患關系。