我院2012年度門急診不合理用藥處方淺析

駱海榮

（新疆奇臺(tái)縣人民醫(yī)院，831800）

隨著醫(yī)療水平的提高及新藥品種的增多，臨床上多藥合用相當(dāng)普遍。鑒于藥物的理化特性、劑型、作用機(jī)制等方面的差異，多藥合用很可能導(dǎo)致不良反應(yīng)的發(fā)生或增加。為促進(jìn)藥物的安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)使用，更好地推進(jìn)藥學(xué)服務(wù)，現(xiàn)就我院臨床藥師2012年隨機(jī)抽查審核門急診處方情況作分析，旨在發(fā)現(xiàn)藥物的不合理應(yīng)用，及時(shí)糾錯(cuò)，并在院內(nèi)宣講，普及合理用藥知識(shí)，以期提高合理用藥水平。

一般資料

來源于2012年度我院門急診處方，共22 500張。

治療方法

根據(jù)藥品說明書，公開發(fā)表的國內(nèi)外文獻(xiàn)以及公開出版的醫(yī)藥學(xué)書籍，對(duì)其中的不合理用藥處方進(jìn)行系統(tǒng)分類和統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié)果

經(jīng)統(tǒng)計(jì)22 500張?zhí)幏街校缓侠碛盟? 090處，占4.84%。不合理用藥主要反映在給藥方案、重復(fù)用藥、溶媒、藥理拮抗、配伍及毒性相加等方面，具體詳見表1。

分析

1.選藥不當(dāng)：1090例不合理用藥中選藥不當(dāng)43例，如對(duì)年齡大于65歲者選用依替米星，小于18歲者選用左氧氟沙星。

2.給藥方案：主要表現(xiàn)在抗生素應(yīng)用方面。包括青霉素、典型頭孢菌素類在內(nèi)的大多數(shù)非典型β－內(nèi)酰胺類及克林霉素屬時(shí)間依賴性抗生素，其抗菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對(duì)細(xì)菌的最低抑菌濃度（MIC）的時(shí)間，使其24h內(nèi)血藥濃度高于致病菌MIC至少60%的時(shí)間，或者一個(gè)給藥間隔期內(nèi)超過MIC的時(shí)間必須大于40%～50%方可達(dá)到良好的殺菌效果。此類抗生素?zé)o抗菌后效應(yīng)（PAE），其用藥原則是將時(shí)間間隔縮短，而不必將每次劑量增大，一般3～4個(gè)半衰期給藥1次，每日用藥總量分3～4次給藥［1］。如青霉素G，半衰期只有0.5h，日劑量1次給藥根本無法滿足抗菌要求，反而容易引起耐藥菌產(chǎn)生。喹諾酮及氨基糖苷類抗生素屬濃度依賴型抗生素，存在PAE，日劑量給藥，1日之內(nèi)給藥1～2次既可增強(qiáng)殺菌效果，又可避免毒性反應(yīng)。審核處方中這兩類抗生素均未見明顯不合理之處。

3.重復(fù)用藥：①作用機(jī)制相同：如格列奇特＋格列吡嗪＋二甲雙胍。格列奇特與格列吡嗪均屬于黃酰脲類降糖藥［2］，通過刺激β細(xì)胞增加胰島素的分泌，從而產(chǎn)生降糖作用。兩藥合用，易引起低血糖，故不能合用。②抗生素聯(lián)合應(yīng)用：抗生素聯(lián)合應(yīng)用須有一定指證。近年來，隨著耐藥菌逐漸增多，加之門急診條件有限，難以及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，因此醫(yī)師處方時(shí)常將多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用，以期達(dá)到較好的抗菌效果。本次調(diào)查中有一例三聯(lián)用藥，克林霉素＋阿米卡星＋甲硝唑，克林霉素與甲硝唑均對(duì)厭氧菌感染有效，不必同時(shí)應(yīng)用。雖然2萬余張?zhí)幏街袃H有5張重復(fù)用藥處方，但因其極易引起細(xì)菌耐藥性增加，應(yīng)予高度重視。

4.溶媒不當(dāng)：溶媒選用不當(dāng)220例，占總不合理用藥的20.18%。處方中青霉素、氨芐西林等與葡萄糖注射液配伍靜滴非常多。該類抗生素在pH＜4時(shí)分解較快，效價(jià)降低。葡萄糖注射液pH為3.2～5.5，與該類抗生素合用易降解。

5.藥理拮抗：①殺菌劑與抑菌劑合用：阿莫西林合用羅紅霉素，前者是繁殖期殺菌劑，后者是繁殖期抑菌劑，兩藥合用可降低前者的效價(jià)，因此應(yīng)避免合用。若必須合用，可先使用殺菌劑，間隔一定時(shí)間，待消除部分藥物后再使用抑菌劑。②作用部位類同：琥乙紅霉素與林可霉素作用機(jī)制類同，兩藥作用部位都在50S亞基細(xì)菌蛋白質(zhì)合成的生化環(huán)節(jié)發(fā)揮抗菌作用，由于兩者競(jìng)爭核糖體上的結(jié)合位置（前者親和力大于后者），影響其抗菌作用，且容易誘發(fā)偽膜性腸炎。③抗生素與活菌制劑合用：如諾佛沙星與金雙歧合用，金雙歧為一活菌制劑，內(nèi)含雙歧桿菌，若與抗生素合用可因后者的存在使藥效降低。

6.配伍不當(dāng)：①理化性質(zhì)拮抗：奧美拉唑膠囊＋多潘立酮片：奧美拉唑是質(zhì)子泵抑制劑，抑制胃酸的分泌，其療效與胃內(nèi)滯留時(shí)間密切相關(guān)，而多潘立酮促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，使奧美拉唑在胃內(nèi)停留時(shí)間縮短而降低生物利用度。②藥理性拮抗：a.阿司匹林＋卡托普利：阿司匹林能抑制緩激肽的合成，而卡托普利可使緩激肽的降解減少，兩者作用拮抗。b.奧美拉唑＋硫糖鋁：硫糖鋁需在酸性條件下與胃黏膜的蛋白質(zhì)結(jié)合形成保護(hù)膜，覆蓋潰瘍面，奧美拉唑抑制胃酸的分泌，使胃內(nèi)pH值升高，從而減弱了硫糖鋁的作用。

7.毒性相加：阿米卡星與克林霉素均有神經(jīng)肌肉接頭阻斷作用［1］，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)對(duì)神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)抑制加強(qiáng)，對(duì)重癥肌無力患者可引起呼吸肌抑制，導(dǎo)致嚴(yán)重后果。此外，克林霉素因價(jià)廉、效果良好，常用于術(shù)后預(yù)防感染，而術(shù)后患者因麻醉抑制作用尚未消失，易引起呼吸肌麻痹，故此時(shí)應(yīng)用氨基糖苷類抗生素尤其應(yīng)該警惕。

討論

通過對(duì)本院臨床用藥中常見問題的分析，說明對(duì)處方進(jìn)行分析是了解臨床用藥情況和促進(jìn)合理用藥的重要手段。在工作中我院采取以下措施來盡量減少不規(guī)范處方數(shù)量及不合理用藥現(xiàn)象：由醫(yī)務(wù)科與藥劑科共同完成門急診處方質(zhì)量控制工作，其中藥劑科承擔(dān)技術(shù)工作，每月對(duì)門急診處方進(jìn)行隨機(jī)抽查，分類統(tǒng)計(jì)不合格處方并上報(bào)醫(yī)務(wù)科；由具有中高級(jí)職稱的醫(yī)師和臨床藥師組成質(zhì)控組隨機(jī)抽查當(dāng)月某天處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，分析出不合理原因。醫(yī)務(wù)科承擔(dān)行政工作，負(fù)責(zé)與醫(yī)生溝通，在藥師與醫(yī)生之間起橋梁作用。最后，由分管該業(yè)務(wù)的副院長在每周科主任例會(huì)上進(jìn)行講評(píng)或找醫(yī)生個(gè)別談話，對(duì)開具不合格處方的醫(yī)師進(jìn)行教育指正，杜絕不合格處方的出現(xiàn)；每月由科室對(duì)藥師進(jìn)行培訓(xùn)，使藥師全面了解本院常用藥品的性能，包括藥品的不良反應(yīng)、相互作用及服用藥品的注意事項(xiàng)，調(diào)配時(shí)嚴(yán)格審查處方，對(duì)不規(guī)范處方予以及時(shí)糾正，詳細(xì)向病人交代藥物的用法用量及可能發(fā)生的不良反應(yīng)，密切關(guān)注臨床合理用藥情況和特點(diǎn)，從而不斷提高用藥水平。

［1］戴自英，劉裕昆，汪復(fù).實(shí)用抗菌藥物學(xué)［M］.第2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1998：59－223.

［2］徐濟(jì)民，汪復(fù)，邊友珍.臨床實(shí)用新藥手冊(cè)［M］.第2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：524－525.