大型醫(yī)用設備配置與利用管理面臨的形勢與挑戰(zhàn)

朱平華，王前強

廣西醫(yī)科大學 人文管理學院，廣西 南寧 530021

0 前言

大型醫(yī)用設備是一類重要的衛(wèi)生資源,是解決醫(yī)療衛(wèi)生領域民生問題的重要技術手段之一。新醫(yī)改政策實施以來，我國大型醫(yī)用設備配置與利用管理呈現(xiàn)“機遇與挑戰(zhàn)并存，矛盾與發(fā)展同在”的形勢，這些必須引起大型醫(yī)用設備管理層的足夠重視。

1 外部政策環(huán)境的變遷

1.1 新醫(yī)改政策的影響

《中共中央 國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《國務院關于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）的通知》（國發(fā)〔2009〕12號）均提出，公立醫(yī)院大型設備購置由政府“買單”。因此，政府必然從嚴控制設備配置，實施更加嚴格、更為科學的大型醫(yī)用設備配置規(guī)劃，發(fā)揮衛(wèi)生資源綜合效益。

1.2 醫(yī)保制度的推進和醫(yī)保覆蓋率的提升

新的醫(yī)保制度的推行和醫(yī)保覆蓋率的提升，必然會釋放長期受高昂醫(yī)療費用壓抑的那部分群眾的醫(yī)療需求，給群眾看病就醫(yī)帶來實惠和便利，有效減輕城鄉(xiāng)居民個人醫(yī)藥費用負擔。患者對應用醫(yī)療設備檢查的治療服務需求將大幅度上升，這與政府對設備的嚴控政策存在矛盾。

1.3 醫(yī)保異地結算，保險關系轉移政策的推行

醫(yī)保異地就醫(yī)結算機制的建立，以及城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度將使保險關系能夠較順利地轉移，群眾看病就醫(yī)更加便利。患者流動性的增強將給大型醫(yī)用設備的科學配置帶來不確定因素，衛(wèi)生行政部門規(guī)劃大型醫(yī)用設備區(qū)域配置量的難度將進一步加大。

1.4 “看病貴”問題依然嚴重，大型設備的管理層面臨的社會壓力很大

最近十多年來，我國大型醫(yī)用設備的配置和使用出現(xiàn)了許多的問題，社會意見很大。由于大型醫(yī)用設備檢查、治療收費高，部分醫(yī)院存在誘導需求現(xiàn)象，增加了患者的負擔，一定程度上加重了“看病貴”問題。科技含量高的醫(yī)療器械設備，由于價格昂貴、維修費用高昂，加之回扣等問題，總費用極其龐大，醫(yī)院和社會都承受很大壓力。

2 大型醫(yī)用設備配置管理面臨的難題

2.1 衛(wèi)生部“階梯配置政策”，準入標準更嚴格

衛(wèi)生部發(fā)布的《乙類大型醫(yī)用設備階梯配置指導意見（2009-2011年）》（衛(wèi)辦規(guī)財發(fā)〔2009〕182號）明確要求醫(yī)療機構配置大型醫(yī)用設備機型應當根據(jù)醫(yī)療機構的功能定位、醫(yī)療技術水平、服務量、學科發(fā)展和群眾健康需求等因素按階梯逐級有序?qū)渲谩Ｒ虼耍笮歪t(yī)用設備醫(yī)療機構配置準入條件將進一步提高，準入標準變得更加嚴格。

2.2 交通條件改善，人口流動性大增，設備配置量測算難

隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，交通條件進一步得到改善，人民群眾的出行和外出看病就醫(yī)變得更加便利，人口的流動性也大大增加，患者可以更加自由和便利地選擇不同的醫(yī)療機構就診，大型醫(yī)用設備面向的服務人群和區(qū)域的不確定性加大。而以往我們的設備配置都是建立在區(qū)域服務人口相對固定、患者一般就近選擇醫(yī)院就診的假設基礎之上的。隨著人口的加速流動，衛(wèi)生行政部門預測大型醫(yī)用設備區(qū)域配置數(shù)量的難度進一步加大。

2.3 大型醫(yī)用設備采購“重洋輕中”，存在身份歧視

現(xiàn)如今，醫(yī)療機構購置的大型醫(yī)用設備中，國外品牌占了絕大多數(shù)，尤其是在省、自治區(qū)、直轄市的三級醫(yī)療機構中，國外進口大型醫(yī)用設備幾乎壟斷了全部市場。加之由于多方面的原因，我國大型醫(yī)用設備的產(chǎn)業(yè)化、國產(chǎn)化進程較為緩慢，只有少數(shù)幾個知名廠家，醫(yī)療機構在采購大型醫(yī)用設備中普遍“重洋輕中”，存在明顯的“身份”歧視。

2.4 大型醫(yī)用設備的共建共享機制創(chuàng)建難

目前，出于追求自身利益的考慮，醫(yī)療機構的大型設備均歸一家機構所有并獨立使用。醫(yī)院各自為陣，相互競爭。醫(yī)療機構對建立大型醫(yī)用設備共建共享機制不感興趣，缺乏實施動力[1]，加之建立共建共享機制還缺乏各方面的配套措施和政策細則[2]，沒有成熟機制，缺乏有效的執(zhí)行，建立檢治中心也可能會使就醫(yī)程序復雜，不利于危重、急診病人。醫(yī)療機構對建立區(qū)域性的大型醫(yī)用設備檢查治療中心不理解[3-4]。

3 大型醫(yī)用設備使用管理的困境

3.1 過度醫(yī)療，濫用設備的趨勢日益嚴重

患者在醫(yī)院接受檢查治療是一個被動消費的過程，在經(jīng)濟利益趨動下，個別醫(yī)院鼓勵醫(yī)生多開檢查單，導致不少可以通過常規(guī)物理檢查診斷的病理現(xiàn)象，非要儀器診斷，加重了患者負擔。大型醫(yī)用設備配置過多，超出合理檢查治療的資源需求，醫(yī)院則通過過度檢查治療將配置成本轉嫁給患者，自己無需承擔不合理資源配置的成本代價。

3.2 部分設備超負荷運轉，“人歇機不歇”，存在安全隱患

有些醫(yī)療機構由于門急診量大，一方面為了滿足患者的就醫(yī)需求，緩解就醫(yī)難、看病難的矛盾，另一方面為了盡快收回購置和維修大型設備的成本，就采取了“人歇機器不歇”的辦法，人和機器都處在超負荷工作的狀態(tài)，設備利用的強度明顯增強，有的設備甚至超負荷運轉，從而出現(xiàn)利用過度的情況。這樣不但會影響醫(yī)療工作的順利進行，還會對設備的性能造成損害，縮減設備的使用年限，而且存在嚴重的安全隱患，對患者造成更大的傷害。

3.3 部分醫(yī)療機構的設備使用率嚴重偏低

有研究表明，全國各類大型醫(yī)用設備的使用率均未達到理想效率的水平，總體上處于“吃不飽”狀態(tài)[5-6]。從部分地區(qū)所做的設備使用效率分析結果可以看出，CT和MRI大型醫(yī)用設備的總體利用效率嚴重偏低，還存在較大的潛力，資源浪費顯而易見[7-8]。

3.4 存在誘導需求和道德?lián)p害現(xiàn)象，難以計算出大型醫(yī)療設備的真實需求量

由于大型醫(yī)用設備檢查利用中存在著誘導需求的現(xiàn)象以及道德?lián)p害問題[9]，所以在研究居民對大型醫(yī)用設備需求時，需要將這部分不必要的需求剔除，這樣才能得到真實的需求量。而事實上，真正剔除這部分不必要的需求非常困難，無法以人群真實需求為依據(jù)配置設備資源，致使難以計算出大型醫(yī)療設備的真實需求量，難以準確地為各地市配置合理的數(shù)量。另外，隨著疾病譜的變化，大型醫(yī)用檢查設備之間在疾病譜上存在交叉變動，某種疾病往往可以利用多種檢查設備來確診，也影響了估算大型醫(yī)療設備的真實需求量。

4 大型醫(yī)用設備管理體制改革的挑戰(zhàn)

4.1 設備管理制度體系日趨完善

長期以來，醫(yī)療機構競相購置大型醫(yī)用設備，國家為了合理配置大型醫(yī)用設備，規(guī)范設備的使用管理，避免重復配置、配置過度，特別制訂了《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》（衛(wèi)規(guī)財發(fā)〔2004〕474號），以期使大型醫(yī)用設備管理逐步進入科學化、規(guī)范化的軌道。

4.2 對違規(guī)裝備的處罰力度日趨嚴厲，但各地寬嚴有別

《衛(wèi)生部辦公廳關于違規(guī)裝備大型醫(yī)用設備處理的意見》（衛(wèi)辦規(guī)財發(fā)〔2008〕220號）政策的出臺，顯示我國加大監(jiān)管力度和處罰力度、杜絕違規(guī)裝備大型醫(yī)用設備現(xiàn)象、維護安全穩(wěn)定的醫(yī)療秩序、保障人民群眾的健康權益的決心。但在各省級衛(wèi)生管理部門的層面，目前發(fā)現(xiàn)的問題是，各地對違規(guī)裝備的處罰寬嚴有別，缺乏統(tǒng)一的標準。

4.3 配置規(guī)劃面臨增量控制與實際需求增大之間的壓力

據(jù)了解，全國各省（市、自治區(qū)）規(guī)劃年內(nèi)（2011年）乙類大型醫(yī)用設備增量配置控制在總增長率10.0%左右（即年均增長率約3.0%左右[2]。而實際的大型醫(yī)用設備年均增長率遠高于這個水平，客觀自然增長率與規(guī)劃增長率之間形成了較大矛盾，從直觀上判斷，規(guī)劃時所遇到的設備增量控制壓力無疑是很大的。

如何在新的形勢與挑戰(zhàn)下做好大型醫(yī)用設備的宏觀配置與管理工作，筆者認為，管理層和決策者需重視和著重解決以下幾個重點問題：科學測算，實現(xiàn)總量控制目標，從源頭上遏制大型醫(yī)用設備配置的混亂狀態(tài)；嚴格準入，實現(xiàn)地區(qū)和機構的均衡配置，抑制資源浪費，避免重復配置；配置適度前瞻，以應對隨醫(yī)保覆蓋率上升后日益增加的服務需求和日益增加的人口流動性及日益加劇的老齡化；創(chuàng)新機制，建立設備共享的平臺，實現(xiàn)檢查結果互認，減輕患者負擔；深入監(jiān)督，強化日常管理，確保設備使用的安全，防范過度依賴儀器的趨勢；從嚴處罰，加大打擊違規(guī)配置和使用大型設備行為的力度，減少醫(yī)療誘導需求；強化保障機制，解決規(guī)劃執(zhí)行和落實難的問題。

[1]趙自林.切實把衛(wèi)生規(guī)劃財務工作納入科學發(fā)展的軌道——趙自林司長在全國衛(wèi)生規(guī)劃財務工作座談會上的講話(節(jié)選)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究,2006,(1):4-5.

[2]匡莉,張心明,張文燕,等.廣東省乙類大型醫(yī)用設備配置現(xiàn)狀調(diào)查和相關政策分析[J].中國醫(yī)院管理,2007,(2):36-38.

[3]朱平華,王前強.大型醫(yī)用設備配置與管理研究進展[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2010,(4):33-36.

[4]張晉華.大型醫(yī)用設備配置現(xiàn)狀及分析[J].基層醫(yī)學論壇,2009,(20):631-632.

[5]雷海潮,毛阿燕.全國大型醫(yī)用設備技術效率分析[J].醫(yī)療裝備,2002,(1):17-20.

[6]朱平華,李曉鵬.廣西大型醫(yī)用設備配置現(xiàn)狀分析[J].中國醫(yī)療設備,2012,27(11):112-113.

[7]毛阿燕,雷海潮.我國大型醫(yī)用設備的配置及管理發(fā)展狀況研究[J].中國醫(yī)療器械信息,2005,(4):3-7.

[8]尤良.大型醫(yī)用設備的配置與使用管理的探討[J].中國醫(yī)學裝備,2009,(9):41-42.

[9]雷海潮.中國大型醫(yī)用設備宏觀管理中的問題與對策研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2004,(3):54-55.