《傷寒雜病論》痹證證治探要

南晉生 王亞麗 李鵬濤

（山西省運城市中醫醫院，044000）

痹證是由于風、寒、濕、熱等邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所導致的，以肌肉、筋骨、關節發生酸痛、麻木、重著、屈伸不利甚或關節腫大灼熱等為主要臨床表現的病證。其提出者源于《素問·痹論》，詳于治療者以《傷寒雜病論》為早，且所載相關方藥療效卓著，沿用至今。因《傷寒雜病論》以六淫為病因，并結合內外致病因素來論述病機、病證、治則及方藥，故筆者不受仲景對“濕”及“歷節”證治所囿，而將符合痹證病因病機的其他方藥也予以探索總結，共用于臨床，且收到滿意效果，現述如下，以饗同道。

濕痹（著痹）

1．發汗利水除濕邪，辨清寒熱是關鍵。何為濕痹？仲景言“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細者，此名濕痹”。雖與現代濕痹的“酸痛重著”描述有異，但一個“煩”字亦足以說明患者的酸楚疼痛程度，說明濕留關節較甚。在治法上，仲景強調“若治風濕者，發其汗，但微微似欲汗出者，風濕俱去也”，“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便”。可見仲景治濕痹是“發汗”與“利小便”并舉。具體運用時，又據寒熱之不同，分別予以論治。

麻黃加術湯治濕寒痹。“濕家身煩痛，可與麻黃加術湯發其汗為宜，慎不可以火攻之”。以藥測證，仲景之麻黃加術湯所治證當為濕寒痹。方中麻黃湯發汗祛風散寒，宣肺利水除濕，使濕、寒、風邪有去路，但本著濕邪不宜過汗之則，又配以健脾除濕、益氣固本之白術，如此麻黃得白術雖發汗而不致過汗，白術得麻黃能并行表里之濕。諸藥相合，微汗、利水、燥濕并舉，濕無滯留之地，著痹當愈。

麻黃杏仁薏苡甘草湯治濕熱痹。“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也，可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。”本湯證是仲景為濕熱痹而設。方中以輕劑麻黃微發其汗，祛風除濕，配以薏苡仁清利除痹；杏仁肅降肺氣，與麻黃配伍，宣肅有節，水道通調，利于除濕；甘草清熱調和。四藥相合，輕清宣化，解表祛濕。

從上不難看出，仲景治療濕痹是“發其汗”與“利其小便”并重，而縱觀后世醫家，則是重于利水滲濕，疏于發汗解濕，此有悖于仲景原意。

2．散風祛濕當固本，益氣溫陽分表里。《內經》云：“邪之所湊，其氣必虛”及“粗理而肉不堅者，善病痹”。說明素體虛弱，正氣不足，腠理不密，衛外不固是引起痹證的內在因素。仲景在治療濕痹時，對內在因素十分重視，并根據不同之虛分別論治。

防己黃芪湯治風濕表虛。“風濕脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”。脈浮、身重是風濕在表，法當汗解，然患者汗出而邪不解，更兼惡風，此表虛不固，故仲景舍麻、桂之辛散，而用黃芪益氣固表，防己祛風泄濕，白術、炙甘草健脾除濕、復振衛陽，配生姜、大棗調和營衛，體現了扶正祛邪、標本兼顧之精神。

桂枝附子湯治風濕表陽虛。“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之；若大便堅，小便自利者，去桂加白術湯主之。”身體疼煩，脈浮虛而澀者，浮虛為表陽已虛，澀乃濕滯之象，說明表陽虛而風寒濕仍在肌表。若風邪偏勝，則重用桂枝（四兩）以祛在表之風邪；配附子溫經助陽，以除在經之寒濕；伍甘草、大棗、生姜調和營衛，以理表虛，使風邪之邪仍從外解。若大便堅，小便自利，風邪已祛，寒濕偏勝，則去桂枝，而加白術伍附子共逐皮間寒濕。由此可見，仲景辨證之細微，用藥之精當，不愧為后人效法之楷模。

甘草附子湯治風濕表里陽虛。“風濕相搏，骨節疼煩掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。”骨節痛甚是風濕夾寒痹著關節筋脈所為；“汗出短氣，小便不利”是里陽虛，濕阻于內；而“惡風不欲去衣或身微腫者”是表陽虛，風濕滯于外之體現。故仲景以桂枝、白術、附子并用，兼走表里，助陽行濕，祛風散寒；用甘草并以之冠名者，乃取甘以緩急之意。

痛痹

痛痹多屬風寒濕痹范疇，是以痛有定處、疼痛劇烈為特點。仲景雖未明言痛痹，但在一些“病篇”及“條文”中都有論述，并體現了其治療痛痹的特色，現歸納如下。

1．散寒祛風又除濕，兼顧陰津緩其痛。烏頭湯治寒濕歷節。“病歷節不可屈伸疼痛，烏頭湯主之。”寒濕留于關節，經脈痹阻，關節痛劇，不能屈伸。仲景予以烏頭湯溫經祛寒，散風除濕，緩急止痛。方中以麻黃散風發汗宣痹；烏頭祛寒解痛；芍藥、甘草緩急舒筋，化陰防燥；黃芪益氣固表，又可防麻黃過于發散；白蜜甘緩，解烏頭之毒。諸藥相伍既使風寒濕邪微汗而解，又防辛熱溫燥之藥耗傷陰津。

桂枝加芍藥湯治上肢痛痹。“本太陽病，醫反下之，因而腹滿時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之。”該條是仲景為太陽病誤下、邪陷太陰而設。但筆者師古而不泥古，臨證移用于上肢風寒濕痹亦效。因該方中桂枝辛甘溫，入肺、心、膀胱經，可解肌祛寒，通利血脈，善治上臂痛；芍藥苦酸微寒，能益陰和營，緩急止痛，重用且配甘草，其功愈彰。若上肢邪甚痛劇或兼麻木，尚可加入全蝎、蜈蚣及雞血藤。

桂枝芍藥知母湯治風濕歷節兼化熱傷陰。“諸肢節疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，嗢嗢欲吐，桂枝芍藥知母湯主之。”本條系風濕流注于筋脈關節日久，正氣日衰，邪氣日盛，而致身體瘦弱。所列之癥無化熱傷陰之表現，但以藥測證，患者當有口渴、關節灼痛之表現，故仲景以桂枝、麻黃祛風通陽；附子溫經止痛；白術、防風祛風除濕；知母、芍藥清熱養陰；生姜、甘草和胃調中。可見仲景治痹非常重視扶正，尤其是治療風寒濕痹時，既重溫陽益氣，又時時顧及陰津。現用該方加減治療類風濕性關節炎多效。

葛根湯治項痹及肩凝。“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之。”該條是仲景為風寒侵襲項背、欲作剛痙而設。筆者臨證活用于項痹（頸椎病）及肩凝（肩周炎）收效亦著。具體運用時，芍藥可重用30～60g，項痹加威靈仙，肩凝加片姜黃。

桂枝加附子湯治陽虛寒濕歷節。“太陽病，發汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四肢微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之。”該條為太陽病發汗太過，致陽虛汗漏并表證不解的證治。筆者認為，桂枝湯可祛風散寒、通利血脈、緩急止痛、調和營衛，附子可溫經復陽止痛，故臨證用于陽虛寒濕歷節最宜，即使無陽虛之現，用之亦佳。

2．溫陽健脾逐寒濕，邪自內外當分清。寒濕可生之于內，又可感之于外。上節中主要歸納了仲景對外感風寒濕所致痛痹的治療，本節主要介紹寒濕內生身痛的證治。如仲景言“少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之”。“身體痛，骨節痛”屬痹證無可非議，但“手足寒，脈沉者”才是本條病理癥結所在，此陽氣不足所為也。“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”陽氣虛衰，一則不能溫養，二則水寒不化，留滯于經脈骨節之間，故身體痛，骨節痛。治病宜求本，仲景遣以重劑炮附子，溫經驅寒鎮痛，伍以人參溫補以壯元陽，與白術、茯苓相合健脾以除寒濕，佐芍藥益陰和營、緩急制燥，可增強溫經止痛之效。筆者曾用本方加雞血藤治愈一遍用祛風散寒通絡劑的身痛、脈沉細緩者。足見治病求本的重要性。

3．益氣和營重扶正，調和營衛治身痛。“發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩，人參三兩新加湯主之。”本條論述了發汗太過，損傷營氣，經脈失養的證治。汗之為過，氣營皆耗，毋庸置疑，但脈沉遲乃示里之不足，故仲景以桂枝湯調和營衛，重用芍藥和營養血，重用生姜宣通陽氣，加人參益氣生津和營。諸藥合用，扶正祛邪并進，而重在扶正。筆者現用本方治療產后汗出身痛效著。

熱痹

此處所言熱痹是因邪熱壅于經絡、關節，氣血郁滯不通導致的關節紅腫灼熱疼痛，非風濕在表、郁而化熱的麻黃杏仁薏苡甘草湯證，前者以熱邪為主，后者以濕為甚。仲景雖然對熱痹未明確命名論治，但其治溫瘧的白虎加桂枝湯證與熱痹證治較為貼切，如所論“溫瘧者，其脈如平，身雖寒但熱，骨節疼煩，時嘔，白虎加桂枝湯主之”。后人以此方治療熱痹堪稱效佳。該方以大劑寒涼之石膏、知母清熱瀉火，配味甘之甘草、粳米甘寒生津護胃，佐以辛散溫通之桂枝，可煽涼風于關節，載冰水于經絡。諸藥相伍，清熱生津，寒而不凝，可謂治熱痹之良劑。

血痹

血痹乃仲景獨創。正如其所言：“夫尊榮人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。但以脈自微澀，在寸口、關上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。”“血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”由上不難看出，血痹為陽氣不足，感受風邪，血行澀滯所致。治療時，輕則可以針刺法引動陽氣，除痹和脈；重則可以黃芪桂枝五物湯治之。方中黃芪補氣，桂枝通陽利血脈，芍藥益陰和營除痹，生姜、大棗調和營衛。諸藥相伍，共奏溫陽行痹之功。本人在臨床中根據前賢經驗，加大劑雞血藤、小劑全蝎和蜈蚣用治西醫學末梢神經炎，效佳。

久痹

1．氣血陰陽均兼顧，補中有通除心痹。心痹源于《內經》，如《素問·痹論》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘”。此痹久內舍于心，臨床上以仲景炙甘草湯加減治療效著。方中重用炙甘草補中益氣，生化氣血，緩其心悸；人參、大棗補氣滋陰，配生地黃、麥門冬、阿膠、火麻仁養心血，滋心陰，充養血脈；桂枝振奮心陽，通利血脈，兼除其痹；更用清酒煎煮祛寒通絡，利血暢脈。諸藥相伍，通陽復脈，滋陰養血，兼除久痹余邪，不失為治療心痹之良劑。

2．扶正理虛重脾胃，預防久痹反復發。“邪之所湊，其氣必虛”，“風為百病之長”。若機體正氣不足，則風邪多夾寒、濕、熱侵襲人體而發病。經臨床長期觀察，痹證患者常反復發病，其因除患者本人疏于飲食起居調養外，機體正氣不足才為反復受邪發病之根本。故筆者根據仲景“虛勞諸不足，風起百疾，薯蕷丸主之”之論，將薯蕷丸作為諸痹病愈善后方，大大減少了痹證的復發率。該方以薯蕷專理脾胃，化生氣血營衛；人參、白術、茯苓、干姜、大豆黃卷、大棗、甘草、神曲益氣調中；當歸、川芎、白芍、生地黃、麥門冬、阿膠養血滋陰；柴胡、桂枝、防風祛風散邪；杏仁、桔梗、白蘞理氣開郁。諸藥合用，共奏扶正祛邪之功，有效防止痹證的復發。當然，臨證運用時要根據具體病情將方藥做以適當增減。

總之，仲景治療痹證是風、寒、濕、熱有別，祛邪有力而不過，扶正有度不戀邪，為后世治療痹證提供了良好的法則和方藥，吾輩當充分繼承和發揚。