老年人股骨頸骨折手術治療進展

李海峰 亓玉彬 李 強 于澤陽 趙長福 (吉林大學中日聯誼醫院骨科，吉林 長春 130033)

股骨頸骨折為股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折，而且大多數患者股骨頸骨折的骨折線均在關節囊內，故又稱股骨頸關節囊內骨折，是一種很常見的骨折，在所有骨折中股骨頸骨折約占3.58%〔1〕。在股骨頸骨折的患者中多數是老年人，在關于股骨頸骨折的60余篇文獻中，統計得到股骨頸骨折的高發年齡在60～80歲之間，且女性患者多于男性患者，考慮可能與60以上老年人骨質疏松，合并內科疾病導致肢體活動輕微受限有關;80歲以上患者因自身身體原因，日常下地活動量少或者不能下地活動;女性患者因雌激素分泌降低導致骨質疏松等因素有關〔2〕。總之老年人系股骨頸骨折好發人群，隨著中國步入老齡化社會，老年股骨頸骨質患者呈逐年增加趨勢。

1 股骨頸解剖概要

1.1 股骨近端特殊解剖 股骨頸與股骨干之間有一夾角，稱頸干角，大多范圍在125～135度之間。使得髖關節有更大范圍的活動度，當頸干角過小時股骨頸承受更大負荷的應力，反之同樣。下肢呈中立位時，股骨頭與股骨干之間不在同一冠狀面，股骨頭居前，股骨頸前傾與冠狀面形成一個角度，成前傾角，大多范圍在12～15度。前傾角為髖關節旋轉提供一個杠桿臂，增加臀中肌效能。前傾角過大，限制髖關節外旋，反之同樣。股骨頸內部結構中分布著骨小梁，其中包括:內側骨小梁，承受應力作用;外側骨小梁，承受張力作用。內外側骨小梁交叉中心存在相對薄弱的Ward氏三角區。老年骨質疏松患者內外側骨小梁減少，嚴重者Ward氏三角區內可出現脂肪充填。股骨距為股骨頸與股骨干連接部的后內方，由多層密質骨構成的縱行骨板，該部位為直立時受應力最大部位，股骨頸骨折行內固定術時，內固定物緊貼股骨距，可增強內固定效果，關節置換時保留股骨距，可防止關節下沉。

1.2 股骨頭血液供應 股骨頭圓韌帶內的小凹動脈供應股骨頭凹部血液循環;股動脈及股深動脈發出的旋股內、外側動脈，其中旋股內側動脈發出分支骺外側動脈供應股骨頭2/3～4/5的血液供應。另外股骨干滋養動脈升支也為股骨頭提供少部分血液供應〔3〕。股骨頭及頸部脆弱的血供導致股骨頸骨折出現兩個不良后果:(1)股骨頭壞死;(2)股骨頸骨折不愈合。這提示臨床醫生應盡量減少對股骨頭部的血供破壞。

鑒于股骨近端特殊的解剖特點及脆弱的血液供應，股骨頸骨折行保守治療極易出現股骨頭壞死、股骨頸骨折不愈合。保守治療結果優良率僅能達到20%。病程中因出現長期臥床并發癥導致致死及致殘率概率極高。目前大多學者認為股骨頸骨折應采取手術治療。

2 股骨頸骨折內固定手術治療

股骨頸骨折目前應用最廣泛的分型為Garden分型，其中Ⅲ型及Ⅳ型較為嚴重，股骨頸骨折斷端移位越大，則損傷血管越嚴重。影響骨折愈合的因素有三，即骨折移位、復位質量與內固定質量〔4〕，所以影響股骨頸骨折的醫源性因素主要是復位質量與內固定效果，任何內固定手術都應該以此為基本要求〔5〕。

2.1 三刃釘內固定 三刃釘又稱Smith-Petersen三刃釘〔6〕，由Smith-Petersen于1929年研究并使用于臨床，在股骨頸骨折治療上起到里程碑的意義，對于股骨頸骨折術中給予復位后，恢復內側皮質的支撐及外側皮質的抗應力，在行內固定物維持，大大增加骨折愈合概率，因其能夠維持一直被沿用至近些年，三刃釘被用來作為股骨頸骨折手術治療內固定物持續近半個世紀。但是三刃釘存在很多問題:打入三刃針時容易造成股骨外側皮質劈裂;另外由于沒有拉力作用骨折端出現分離移位;抵抗股骨頭旋轉功能差。上述因素導致內固定失敗。

2.2 滑動釘內固定 滑動釘具有空心的拉力松質骨螺釘及帶柄的套筒兩部分組成，螺釘可在套筒內滑動，當有骨折端骨質吸收后，螺釘可像外滑動，骨折斷端仍然能保持緊密接觸，同時還具有130度的頸干角，符合股骨近端生物力學。但滑動釘具有一定局限性，適用于股骨頸基底型骨折，對于經頸型及頭下型骨折不適用，而且空心拉力螺釘為了防止股骨頭旋轉，而選擇直徑較大的螺釘，容易導致股骨頭壞死。

2.3 可吸收螺釘內固定 隨著工業進步，內固定物材質的研究，日益得到重視。可吸收螺釘具有可降解、不會引起局部組織炎性反應而產生纖維小囊、不干擾核磁影像學檢查、免除內固定物取出術。但可吸收螺釘強度較其他內固定材料弱，強度不足，往往會導致手術失敗。同時，可吸收螺釘可保持3個月強度不變，6個月后開始出現降解及斷裂，一旦出現骨折延遲愈合，內固定物作用完全消失，導致內固定失敗。

2.4 空心拉力螺釘內固定 空心拉力松質骨拉力螺釘治療股骨頸骨折是目前應用最廣泛的內固定手術方式，隨著牽引手術床及C(G)臂透視機的使用使手術操作更為簡單，一般國內使用空心拉力螺釘螺紋直徑約7.0 mm，螺柱直徑為4.5 mm，其內空心可容納直徑2 mm導針通過。其優點包括:①可以在導針引導下擰入，避免反復在皮質骨上鉆孔造成外側皮質破壞，亦降低股骨頸及股骨頭內松質骨的破壞;②螺釘尖端螺片薄而且銳利，螺紋深，螺距大。方便擰入并具有對股骨頭把持加壓作用;③螺釘兩側均有螺紋，尾部螺距小，尖端螺距大，具備加壓作用，使骨折斷端嵌合更緊密;④螺釘在骨折處應力、拉力可與骨小梁走形一致，符合股骨近端的生物力學;⑤多釘三維立體內固定，防旋效果確切。但也有報道空心拉力螺釘有斷釘，退釘的情況發生。解剖復位是股骨頸骨折治療最基本的要求〔7〕，為了達到解剖復位，一味追求反復閉合復位帶來的副損傷遠遠大于切開復位。于股骨近端外側呈倒“品”字打入三枚導針，由于粗隆間外側為松質骨，一般以強斜角度擰入內固定效果更確切。然后植入三枚合適長度的空心拉力螺釘，螺紋必須通過骨折線，螺釘拎入深度離髖關節面10 mm為佳。術后24 h患肢可無負重功能鍛煉。

2.5 首尾釘內固定 首尾釘是在空心拉力螺釘基礎之上研究出來的內固定材料。其材質與空心拉力螺釘相同，均為鈦合金屬。在制作工藝中，首尾釘頂端與空心拉力螺釘無明顯差別，螺釘的前1/5帶有螺紋，螺紋直徑約8.5 mm，螺柱直徑為5.5 mm，其內空心可容納直徑2 mm導針通過。這與空心拉力螺釘完全相同。尾端是其與空心拉力螺釘最大的差別，首尾釘在尾端有5～7條螺紋，螺紋直徑略大于頂端，由于尾端的螺紋存在，可使這種首尾釘尾端“鎖定”股骨外側皮質，一般擰入骨皮質內2～4條螺紋，皮質骨外留2條螺紋效果最佳。可有效地起到支撐作用，可抵抗更強大的應壓力。本文認為在股骨近端生物力學外側為張力，內側為應力，所以在股骨頸骨折內固定術中可以采用空心拉力螺釘與首尾釘結合使用，在近端使用傳統空心拉力螺釘抵抗張應力，底端使用首尾釘抵抗壓應力。有效地防止髖內翻畸形。

3 關節置換

隨著人工關節材料學和工藝的發展，關節置換目前成為治療老年人股骨頸骨折的熱門，全髖關節置遠期效果換優于人工股骨頭置換。臨床中觀察發現人工股骨頭置換術后發生髖臼磨損、髖部疼痛、假體柄的松動為常見并發癥。全髖置換術后患者可早期下地活動，降低長期臥床并發癥，大多文獻報道髖關節Harris評分全髖置換組高于內固定組〔9〕，對于不能耐受長期臥床的患者一般盡量采取全髖關節置換術，例如糖尿病患者需要下地行走鍛煉身體，以提高胰島素敏感性等。關節置換對于內固定術無法達到解剖復位的GardenⅢ型及Ⅳ型股骨頸骨折，血供破壞嚴重的頭下型、經頸型股骨頸骨折內固定治療出現骨不連及股骨頭壞死的可能性極大類型的骨折，無疑是最佳選擇方案。但是關節置換同樣存在不足:①關節脫位;②假體松動下沉;③假體周圍骨折;④深靜脈血栓;⑤人工關節具有使用年限等。

4 骨瓣移植

對于高能量損傷的股骨頸骨折，骨折斷端并不是簡單骨折，常伴有粉碎骨質塊。對于這樣的高能量損傷，給手術帶來極大困難，往往采取閉合復位、單純內固定不能達到骨折的愈合。由于術后3個月左右粉碎性骨折塊被吸收，使骨折斷端出現骨缺損，最終手術失敗。伴有粉碎性骨折塊的股骨頸骨折，一般采取切開復位、肌骨瓣移植內固定術。Smith Petersen改良切口〔8〕，切開前側關節囊，打入三枚導針后擰入三枚空心拉力螺釘，取出粉碎性骨折塊，在股骨頸前方開槽。可取帶股方肌骨瓣、帶縫匠肌髂骨瓣或游離髂骨松質骨瓣置于股骨頸前方槽內〔10〕。移植骨瓣可為股骨頸骨折提供血運及骨質支持，從而促進骨折愈合。

綜上所述，目前老年人股骨頸骨折手術治療較保守治療效果確切，對于老年人股骨頸骨折應采取積極的手術治療，可降低病殘率及致死率。手術方式的選擇對于患者的預后及轉歸起十分重要的作用。臨床中在決定選擇手術方式時應全面評估患者的狀況:患者的年齡、骨折的類型、有無合并內科疾病、骨質疏松程度等因素〔11〕。內固定物的選擇是診治療效的關鍵，骨折的復位、血供的重建、內固定效果是防止股骨頭缺血壞死及骨不連的重要因素。目前空心拉力螺釘及首尾釘治療老年人股骨頸骨折在臨床應用中得到廣泛共識。人工關節置換是治療老年人股骨頸骨折不可或缺的治療方法。

1 王亦璁主編.骨與關節損傷〔M〕.第3版.北京:人民衛生出版社，2001:850-1.

2 龍利民，劉幼碩.低劑量復方尼爾雌醇片和替勃龍治療老年女性骨質疏松癥有效性和安全性對比研究〔J〕.中國老年學雜志，2001;8(27):1574-7.

3 鐘世鎮主編.顯微外科解剖學基礎〔M〕.北京:科學出版社，1995:315.

4 胥少汀.股骨頸骨折的不愈合與骨壞死〔J〕.中華骨科雜志，1996;16(9):594.

5 胥少汀.骨科手術并發癥預防與處理〔M〕.第2版，北京:人民軍醫出版社，2006:89.

6 張銀光，劉安慶.四種方法固定股骨頸骨折的生物力學研究〔J〕.中國骨傷，2002;15(5):282-4.

7 盧世壁主譯.坎貝爾骨科手術學〔M〕.第9版.濟南:山東科學技術出版社，2001:2161.

8 朱利軍，楊 勇.前方小切口復位經皮空心釘內固定治療GardenⅢ、Ⅳ型股骨頸骨折療效觀察〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2011;26(8):729-30.

9 張殿英，付中國，楊 明.加壓空心釘與全髖關節置換治療老年股骨頸骨折的療效分析〔J〕.中華創傷骨科雜志，2009;11(5):443-5.

10 孫常太，黃公怡.股骨頸骨折后股骨頭缺血壞死若干預測分析〔J〕.中華骨科雜志，1996;10:648-9.

11 王滿宜，危 杰.股骨頸骨折臨床研究的若干問題與新概念〔J〕.中華創傷骨科雜志，2003;5(1):5-9.