高齡肺癌患者72例術后并發癥

江 南 趙 松 (河南省胸科醫院胸外一科，河南 鄭州 450003)

肺癌是常見的惡性腫瘤之一，嚴重威害著人類健康。近年來，隨著人口老齡化的加劇，老年人原發性肺癌的發病率亦逐漸增高，并且向著高齡化發展，因此，對于高齡肺癌的外科治療日益受到關注。本文擬回顧分析河南省胸科醫院2004年6月至2009年5月外科治療高齡肺癌患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組患者72例，男64例，女8例;年齡70～79〔平均(72.7±2.5)〕歲。發熱15例(20.8%)，伴刺激性咳嗽44例(61.1%)，體檢 X線發現肺內高密度影10例(13.9%)，不同程度咯血38例(52.8%)，胸痛18例(25%)，體重減輕10例(13.9%)，其他(貧血、乏力、杵狀指等)9例(12.5%)，其中54例有10～50年長期吸煙史(75%)。病程3 w～18個月不等，平均1.5個月。

1.2 方法

1.2.1 影像學檢查 位于左肺上葉28例，左肺下葉16例;右肺上葉9例，右肺中葉7例，右肺下葉12例。腫癌直徑1～10 cm，其中≤3 cm 15例。

1.2.2 心臟輔助檢查 (1)心電圖:不同程度的改變20例(27.8%)，其中包括竇性心律失常、心房纖顫、完全或不完全性右束支傳導阻滯、右心室肥大、ST-T改變等。(2)超聲心動圖:不存在明顯的瓣膜疾病，全組72例患者于靜息狀態下左室射血分數(LVEF)均＞50%。

1.2.3 肺功能檢查 術前均行肺功能檢查，其中基本正常15例(20.8%)，輕度功能障礙45例(62.5%)，中度功能障礙12例(16.7%)。

1.2.4 合并疾病 合并慢性支氣管炎、肺大皰、肺氣腫48例(66.7%)，合并高血壓、冠心病、糖尿病、高脂血癥、低蛋白血癥等疾病25例(34.7%)，合并2種疾病以上者10例(13.9%)。

1.2.5 病理類型 腺癌22例(30.6%)，鱗癌36例(50%)，大細胞肺癌4例(5.6%)，腺鱗混合癌6例(8.3%)，未分化癌4例(5.6%)。

1.2.6 TNM分期 Ia期6例(8.3%)，I b期9例(12.5%)，Ⅱa期23例(31.9%)，Ⅱb期30例(41.7%)，Ⅲa期、Ⅲb期各2例(2.8%)。

1.2.7 手術方法 包含腫塊在內的肺楔形切除術9例(12.5%)，肺葉切除術55例(76.4%)，支氣管袖狀切除術4例(5.6%)，全肺切除4例(均為左側，5.6%)

2 結果

術后隨訪1、2、3年生存率分別為82.6%、56.5%、40.6%。術后并發癥的發生率26.2%。住院期間死亡3例。術后并發癥:(1)呼吸系統15例(20.8%):肺部感染9例，肺不張4例，支氣管哮喘2例。呼吸衰竭4例，其中I型呼吸衰竭2例，Ⅱ型呼吸衰竭2例。經胸片及纖支鏡痰培養證實，呼吸衰竭中有2例源于術后呼吸道繼發感染;術后支氣管內分泌物潴留阻塞氣道導致1列;術后不明原因哮喘持續狀態所致1例。4例呼衰患者均有長期吸煙史和慢性阻塞性肺部疾病史，術前肺功能均較正常降低，為中度通氣功能障礙。(2)循環系統21例(29.2%):心律失常17例，其中竇性心動過速11例，室上性心動過速2例，心房纖顫3例，頻發室性早搏1例;心絞痛發作1例，急性心肌梗死1例，心力衰竭1例，嚴重高血壓2例，需多種降壓藥物聯合大劑量應用才得以控制。多數術前存在冠心病或高血壓病史，循環系統并發癥常與呼吸系統并發癥并存，相互影響。(3)術后死亡3例，2例為左全肺切除術患者:2例死于呼吸衰竭;l例于術后第5天死于突發搶救無效的呼吸心搏驟停，猝死原因考慮肺動脈栓塞可能性大。

3 討論

外科手術治療在肺癌的綜合治療中占據非常重要的地位，但是外科手術不可避免地存在并發癥和風險。相對于非老年肺癌患者，由于機體代謝率降低，癌細胞活性相應減低，老年肺癌患者癌癥的侵襲與轉移發生較慢，預后相對較好〔1〕。高齡肺癌患者是否適合手術，年齡并不是決定性因素，肺癌的分期和患者的心肺等重要臟器的功能起著關鍵的作用。據統計，若不經外科治療，高齡肺癌患者1年生存率只有7%，即使行放射治療，其中位生存期也不會超過8個月，且術前肺功能及術中手術范圍的大小對術后并發癥的發生有直接影響〔2，3〕。因此，手術治療老年肺癌患者，應嚴格把握手術適應證，嚴謹、慎重但又要積極、主動。全肺切除對于肺功能的要求明顯高于肺葉切除，本組4例全肺切除者2例死于呼吸衰竭。因此，肺癌患者尤其是老年人，應盡量避免行全肺切除術〔4〕。高齡肺癌手術方式應考慮到圍術期風險及術后遠期的生活質量在盡量徹底切除病變組織的同時注意盡可能多的保留正常肺組織。根據術前肺功能檢查，最大自主通氣量(MVV)＜50%者慎行肺葉切除，MVV＜60%或用力呼氣容積(FEV)＜1.5 L者慎行全肺切除〔5〕。

由于有長期吸煙史和合并慢性呼吸系統疾病，老年肺癌病人肺的順應性均不同程度降低，導致小氣道阻力增加，造成支氣管黏膜的清除能力減退。同時，全麻氣管插管可造成氣管內呼吸道分泌增多，老年病人由于體質差，術后咳痰無力，易出現氣道分泌物滯留，引起余肺不張，繼發出現肺部感染。上述均可造成肺的彌散和通氣功能障礙，甚至出現呼吸衰竭。因此，術后并發癥發生率高，甚至發生呼吸衰竭和心功能不全等嚴重并發癥，主要因素在于高齡患者心肺功能差。同時，由于年齡的原因，高齡患者機體免疫力差，各臟器功能均出現不同程度的退行性變化，造成其代償能力下降，且大多數患者還可能合并其他慢性疾病，均對手術造成了額外的風險，加大了手術并發癥的發生率〔6〕。因此，圍術期的處理必須引起高度重視。術前對各種合并疾病積極治療，加強有效的肺功能鍛煉，積極預防和控制肺部感染，使高齡患者達到最佳手術狀態，從而提高耐受手術的能力，可以有效減少術后并發癥和死亡率，降低圍術期的風險。術中精細操作，減少副損傷，盡量縮短手術時間，避免麻醉過深過長，加強心肌保護和呼吸道管理。術后對于術前心肺功能較差者，可以考慮進入重癥監護室給予呼吸機輔助通氣，暫不拔除氣管插管，既可及時清除呼吸道內分泌物，又可降低機體耗氧量，保護心肺功能〔7〕。同時嚴密監測心肺功能、吸氧，積極鼓勵主動咳嗽咳痰，加強翻身、拍背、機械振動排痰等胸部理療，給予氣管擴張藥物及適當激素超聲霧化吸入，應用適當劑量祛痰藥物，促進痰液稀釋排出。必要時行纖支鏡下吸痰，對于可疑肺部感染的患者積極行痰培養及藥敏檢查，合理選擇有效抗生素治療，以預防和控制呼吸衰竭的發生。

循環系統并發癥是高齡肺癌患者術后另一常見并發癥，如發現不及時，處理不得當，可造成嚴重后果，其中心律失常最為常見〔8〕。誘發心律失常的因素很多，高齡、術后低血容量、切口疼痛和肺部并發癥等均可誘發〔9〕。因此，對于高齡患者，術前心臟相關檢查尤為重要，心電圖及心臟彩超應為常規檢查;對于既往存在心血管疾病及心電圖及心臟彩超異常者應予以積極治療，充分改善心肺功能，必要時可行冠脈造影進一步了解心臟情況。術中操作要動作輕柔，盡量減少心臟的擠壓，解剖肺門時，注意不要過度牽拉，避免增加心律失常的發生。全肺切除時應先解剖出肺動脈主干，行阻斷試驗(觀察15 min左右)，心率和血壓無明顯變化時再結扎;術中麻醉藥物劑量要適量，應密切監視受術者的心率、血壓、心電圖和血氧飽和度的變化，保持其生命體征穩定。術后嚴密心電監護，有條件的可行有創動脈血壓(ABP)及中心靜脈壓(CVP)監測，注意加強呼吸道護理，保持氣道通暢，減少肺部并發癥的出現;術后加強鎮痛治療。此外，注意防止縱隔擺動引起的心律失常。另外，有研究〔10〕表明，老年肺癌患者術后并發癥的發生率與右心射血分數存在一定聯系。因此，術前可常規測定右心射血分數，尤其是術前心電圖和(或)超聲心動圖異常者，以減少術后并發癥的發生率。同時，加強圍術期的對癥及營養支持治療，維持水電解質平衡，積極監測血糖，防止糖尿病酮癥酸中毒的發生;早期積極床上運動，適時應用低分子肝素，盡早下床活動，均可減少深靜脈血栓的發生，減少猝死的概率。

綜上所述，對于高齡肺癌患者，外科手術治療是完全可行的，并能獲得滿意療效。只要嚴格掌握手術適應證，選擇合理術式，加強圍術期管理，可以明顯減少術后并發癥和病死率、延長生存期及改善患者生活質量。

1 劉志東，許紹發，韓 毅，等.70歲以上老年人肺癌273例外科治療〔J〕.中華老年醫學雜志，2005;24(2):103-5.

2 陳德鳳，郎紅娟，員俊茹，等.肺切除術后并發癥與肺功能相關危險因素分析〔J〕.現代腫瘤醫學，2009;17(6):1104-6.

3 朱以芳，閆小龍，谷仲平，等.肺癌局部與肺葉切除術對高齡患者生存質量的影響〔J〕.現代腫瘤醫學，2009;17(5):856-9.

4 顧月清，廖美琳，周允中.肺功能與肺癌全肺切除后近期預后的關系〔J〕.中華胸心血管外科雜志，1995;11(4):214-5.

5 許廣照，程克忠，毛清華.836例肺癌外科治療療效分析〔J〕.中國肺癌雜志，2000;3(2):132-3.

6 Leo F，Scanagatta P，Baglio P，et al.The risk of pneumonectomy over the age of 70.A case-control study〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2007;31(5):780-2.

7 Christodoulou C，Rizos M，Galani E，et al.Performance status(PS):a simple predictor of short-term outcome of cancer patients with solid tumors admitted to the intensive care unit(ICU)〔J〕.Anticancer Res，2007;27(4C):2945-8.

8 Chkhikvadze VD，Sokolova VS，Lisitskii AN，et al.Resultsof surgical treatment of lung cancer in patients over 70 years old〔J〕.Khirurgiia(Mosk)，2003;(5):15-6.

9 田 輝，李 林，黃 慶，等.高齡肺癌患者圍術期心律失常的相關因素分析〔J〕.中國老年學雜志，2006;26(7):911-2.

10 崔有斌，崔 瑜，劉 楠，等.68例高齡肺癌病人的外科治療〔J〕.中國老年學雜志，2008;28(4):399-400.