胃切除術式對術后并發膽結石的影響

滿忠然 劉亞輝 王英超 劉 凱 王廣義 (吉林大學白求恩第一醫院肝膽胰外科，吉林 長春 130021)

文獻報道，胃切除術后并發膽結石的發生率高達10%～47%〔1〕，這種高發狀態已引起廣大外科醫師的重視。本文收集行胃切除術的病例186例，術后1～5年行B超檢查隨訪，胃切除術后發生膽結石55例(29.6%)。本文擬探討胃切除術式對術后并發膽結石的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨訪對象為2002年1月至2007年9月在本院行胃切除手術，且術前均行B超或CT檢查明確無膽道疾病，術中也未發膽結石的患者186例，其中男139例，女47例，平均年齡60.8歲。所有患者術中未聯合其他臟器切除，術后恢復良好，無其他手術并發癥。

1.2 方法 囑所有患者術后每半年～1年或有腹痛癥狀時，空腹行腹部B超檢查，隨訪5年，以了解膽結石的發病情況，并按胃切除方式不同進行分組分析。186例患者中，行畢I式切除39例，畢II式切除52例，近端胃大部切除61例，行全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術34例。各組之間年齡、性別等方面無差別，具可比性。

1.3 胃切除術后并發膽結石臨床表現 右上腹部脹痛不適30例，膽絞痛8例，伴有黃疸3例，并發急性胰腺炎3例，無癥狀者7例。其中3例患者膽囊切除術后2年并發膽總管結石，再次手術治療。

1.4 統計學分析 采用描述性分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

本組病例術后5年內共發生膽結石55例(29.6%)，發病率高于自然人群(10%)。畢 I式切除術組并發膽結石(10.2%)，在各種術式中發生率最低，畢Ⅱ式組術后膽結石發生率(38.5%，20例)高于畢I式切除術組(P＜0.01)。全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合組術后膽結石發生率(44.1%，15例)高于畢I式切除術組(P＜0.01)。畢Ⅱ式組術后膽結石發生率與全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術組膽結石發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。近端胃大部切除術組術后并發膽結石16例(26.2%)。

3 討論

膽結石作為胃切除術后遠期常見并發癥之一，將明顯降低患者術后生活質量。因此需要對胃切除術后并發膽結石的發病機制及影響因素進行探討，為其預防提供依據。

本研究結果表明胃切除術后膽結石的發生率與手術方式有關，不保留十二指腸術后膽結石的發生率高于保留十二指腸膽結石發生率，全胃切除患者膽結石發生率高。

膽結石的發病率取決于胃切除術的方式。據推測，完全離斷迷走神經主干與食管(如全胃切除術)對膽囊的收縮能力有很大的影響。先前的實驗研究表明，胃大部切除術后限制了膽囊階段性收縮，再缺乏膽囊內的膽汁刺激及膽囊內的膽汁與新鮮膽汁充分混合，導致附近的黏膜表面膽汁過飽和，增加膽鹽沉淀的傾向，促使膽結石的形成〔2，3〕。在重建過程中的十二指腸切除與膽總管結石的形成有關。食物通過十二指腸時刺激膽囊收縮素的分泌，而這種激素通過體液調節系統引起膽囊收縮。據推測，切除十二指腸后導致膽囊收縮素分泌模式改變，從而減少膽囊的收縮，繼而增加膽結石的形成風險。接受根治性胃大部切除淋巴結清掃術患者的膽結石發病率比進行簡單的胃大部切除術無淋巴結清掃的患者膽結石發生率要高〔4，5〕。研究發現，淋巴結清掃特別是肝十二指腸韌帶淋巴結清掃術成為膽結石形成的一個重要的危險因素〔6〕，這表明膽囊解剖附近的神經纖維可能很重要。此外，以前的報道〔7～11〕中已經證明膽囊的收縮受上消化道運動的影響。這說明在上消化道與膽囊間存在獨立的神經調控機制。在淋巴結清掃術中損傷肝十二指腸韌帶內的神經纖維，可能對成巖作用有一定影響。膽管周圍水腫及炎癥也可能影響膽結石的發展和形成。

綜上所述，胃切除術后損傷迷走神經及消化道重建，致使胃腸分泌激素和食物刺激減弱，使胃腸蠕動減少，膽囊收縮減弱，膽汁排泄受抑制，使膽汁淤積，促使膽結石形成。因此，我們認為行畢Ⅱ式及全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合術后膽結石發生率明顯高于畢I式切除術，建議在保證治療效果的情況下盡量行畢I式切除術。

為減少胃切除術后膽總管結石的發病率，可采取以下預防措施:(1)嚴格胃切除手術指征，盡可能采用畢I式手術方式，減少術中迷走神經損傷;(2)胃切除手術過程中，操作輕柔，以減少術后周圍粘連，影響胃腸蠕動，以至抑制膽囊收縮;(3)胃切除術定期行B超檢查，若發現膽囊結石，有手術指征者盡早行膽囊切除術，以防止膽囊結石掉入膽總管中致膽總管結石及膽道梗阻及感染;(4)胃切除患者術后應定期口服消炎利膽藥物及外源性膽囊收縮素，刺激膽囊膽汁排泄，防止膽汁淤積致結石形成。

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