社區(qū)老年高血壓的非藥物干預研究進展

劉曉輝 (海洋石油總醫(yī)院社區(qū)科，天津 300450)

高血壓是導致老年人充血性心力衰竭、腦卒中、冠心病、腎衰竭、主動脈疾病的發(fā)病率和病死率升高的主要危險因素之一，嚴重影響了社區(qū)老年人的生活質量和壽命，因此社區(qū)老年高血壓的治療至關重要。治療的目的是控制血壓，使血壓達標，減少心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率，減少致殘率和病死率。目前，非藥物干預在全科醫(yī)學領域中受到了廣泛的重視，成為了社區(qū)老年高血壓治療的重要手段。現(xiàn)就社區(qū)老年高血壓的危險因素以及非藥物干預等方面的新進展做一簡要綜述。

1 社區(qū)老年高血壓的危險因素

1.1 超重或肥胖 是高血壓的主要危險因素。有研究顯示，老年人血壓水平肥胖組＞超重組＞體重正常組，血壓水平呈現(xiàn)出顯著的隨體重指數(shù)(BMI)的增加而升高的趨勢〔1〕。超重或肥胖，特別是腹型肥胖的高血壓患病率可增加2～6倍〔2〕。

1.2 血脂異常 朱小軍〔3〕對老年高血壓病例分析顯示:老年人高膽固醇(TC)、高甘油三酯(TG)、高低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)組與正常組比較，收縮壓(SBP)有上升趨勢，同時高血壓患病率也呈上升趨勢。說明TC、TG、LDL-C是老年人高血壓的獨立危險因素。

1.3 血糖 國內外大量的報道表明〔4〕高血壓易發(fā)生糖尿病，空腹血糖異常和糖尿病者的高血壓患病率均高于空腹血糖正常者，糖尿病者的血壓水平也顯著高于血糖正常者。

1.4 高尿酸血癥 流行病學資料顯示，高尿酸與高血壓關系密切〔5〕。

1.5 遺傳因素 北京市1991年高血壓普查結果〔6〕，父母一方有高血壓者高血壓患病率是無高血壓家族史者的1.5倍;父母雙方均有高血壓者患病率是無高血壓者的2～3倍。

1.6 其他 吸煙飲酒〔7〕、經(jīng)常不吃早餐與睡眠時間不足也是高血壓的危險因素。

2 非藥物干預

非藥物干預不僅是降壓的基礎，也是藥物治療的有益補充，其措施包括健康教育干預、戒煙限酒、控制飲食、科學運動、減輕體重和精神心理療法等〔8〕。

2.1 健康教育

2.1.1 健康教育干預的目的、作用和意義 在以全科團隊為主體的社區(qū)衛(wèi)生六位一體綜合性服務中，健康教育占有相當重要的位置〔9〕，是國家基本公共衛(wèi)生服務項目是一項民生工程，是保證城鄉(xiāng)居民的最基本、最有效公共衛(wèi)生服務的重大舉措，而且是讓居民對疾病先知，起到一定的預防作用〔10〕，健康教育的效果直接影響人群疾病發(fā)生率〔9〕。

由于社區(qū)老年高血壓患者普遍存在對相關基本知識的缺乏，尤其對危害性和嚴重程度的認識存在誤區(qū)或不足〔11〕，因此對治療不重視、不系統(tǒng)，遵醫(yī)行為較差，主動就醫(yī)率較低。健康教育的目的就是提高社區(qū)老年高血壓患者對老年高血壓基本知識的知曉率、遵醫(yī)行為、主動就醫(yī)率、規(guī)律服藥率等。開展社區(qū)老年高血壓患者健康教育，對幫助他們掌握知識、樹立健康觀念、增強自我保健意識、深刻認識到不良行為和生活習慣的危害并自覺改變不良行為、建立健康行為和生活方式、減少影響健康的危險因素和并發(fā)癥、提高高血壓相關知識的知曉率和高血壓的控制率、降低復發(fā)率、延緩病情進展、減輕疾病負擔、促進健康以及提高生活質量等是有必要和有意義的〔12～16〕。目前國內外學者一致認為，健康教育是控制和預防高血壓的重要手段〔17〕。根據(jù)高血壓及老年人的特點，進行健康教育，有利于老年人對高血壓加深認識，了解到有關高血壓的知識及治療中應注意的問題，更好地配合治療〔18〕。鄭麗萍等〔19〕強調通過開展社區(qū)護理健康教育增加高血壓病人對疾病的理解和認識程度，使病人養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為和康復行為。

2.1.2 健康教育干預的形式和內容 內容包括高血壓基本知識的宣教、正確的血壓測量方法、服藥依從性及情緒的變化對降壓效果的影響等，基本知識包括老年高血壓的危險因素、癥狀特征、發(fā)病原因、預防治療方法及注意事項和增加家屬健康知識的教育〔20〕。由于影響社區(qū)老年高血壓患者自我管理能力的因素包括相關基本知識、用藥依從性、血壓測量方法、情緒等〔21〕，所以要定期組織社區(qū)老年高血壓患者，對他們進行多種形式的高血壓基本知識的宣教，具體形式包括講座、咨詢、個別答疑等。健康教育干預應根據(jù)不同的家庭背景、年齡、文化程度以及病情，在社區(qū)門診及家庭訪視中進行。

2.2 行為干預 促使社區(qū)老年高血壓患者改變原有不健康的生活行為方式，建立良好的生活行為方式，消除或減輕影響健康的危險因素，促進康復，延長壽命。國內外經(jīng)驗表明:以社區(qū)健康教育為基礎，以控制不良生活行為為手段的綜合防治模式是控制高血壓的有效途徑〔22〕。

2.2.1 指導飲食 建立合理的膳食模式〔23〕，限制鈉鹽的攝入〔24〕，采用低脂低熱量飲食，適量攝入蛋白質，多吃蔬菜、水果，不暴飲暴食。將每日熱量限制在男性＜1 400 kcal，女性＜1 200 kcal〔25〕。為動態(tài)觀察膳食結夠的變化，給病人發(fā)放日歷，紀錄每天攝入的食物種類。程旻娜等〔24〕對若干患者進行限鈉干預試驗已得出:“限鈉組的尿鈉減少4.4 mmol/24 h，血壓下降 1.7/0.9 mmHg”。

2.2.2 戒煙限酒 吸煙與飲酒都會使血壓升高，通過血流動力學改變使腦動脈血管壁變薄，進而促進動脈瘤的形成，并且可加速動脈瘤的增大和破裂〔7〕。高血壓造成血管內膜的機械牽拉損傷，高血脂引起血管內皮細胞損傷，同時嗜煙酒可促進動脈硬化，酒精可使細胞體積和黏度增加，血流滯緩而促進血栓形成〔26〕。因此，應指導患者戒煙和盡量避免被動吸煙及限制飲酒。

2.2.3 指導運動、減重 在合理飲食的同時，還要經(jīng)常參加體力勞動和鍛煉，促進熱量的消耗，減少多余的脂肪，控制體重，增強體力〔27〕。對于高血壓患者減輕體重十分必要，有些輕度高血壓患者通過降低體重即可達到降低血壓的目的，對于中重度高血壓患者通過減輕體重協(xié)同降壓藥物治療，也能取得較好療效，科學的減肥方法為合理飲食，堅持運動。美國開展一項兩階段高血壓干預試驗，對若干患者進行18個月的減輕體重的干預，減重組體重減少了 3.9 kg，血壓下降 2.9/2.3 mmHg〔28〕。高血壓預防實驗(TOHPⅡ)發(fā)現(xiàn)，減輕體重與降低血壓之間存在劑量正相關，保持正常體重對防控高血壓促進心血管健康至關重要〔29，30〕。

2.3 心理干預 高血壓容易合并腦卒中，唐國文等〔31〕報道:心理干預能顯著減輕老年腦卒中患者伴發(fā)的抑郁情緒，并能提高療效、改善預后，促進軀體運動功能的恢復。最常用的干預方法有心理支持和放松療法。

2.3.1 心理支持 針對高血壓患者不同的心理癥狀，用關懷、啟發(fā)、鼓勵、說服等方式〔32〕，有的研究者請心理醫(yī)師給病人做暗示、預防性談話、強化性治療〔33〕，建議患者平時要有一定范圍的人際交往，培養(yǎng)自我控制能力，遇事果斷，在困難面前不回避，能夠揚長避短〔34〕。

2.3.2 放松療法 包括松弛-默想、事件松弛法、氣功、太極拳法〔34〕、放松靜坐法、音樂放松療法〔35〕、興趣培養(yǎng)法、催眠暗示法〔36〕、放松訓練〔37〕等。

2.4 建檔管理 對高血壓患者采取系統(tǒng)有效的專案管理、規(guī)范化和個體化的治療、跟蹤隨訪，隨時掌握患者病情變化，及時提出治療意見，控制血壓，減少血壓對身體的損害，避免高血壓急癥的發(fā)生，提高患者的遵醫(yī)性等綜合手段〔38～40〕。2002～2005年深圳市西鄉(xiāng)人民醫(yī)院所屬社區(qū)衛(wèi)生服務中心在3個大型社區(qū)實行全科醫(yī)生分片負責制并利用電腦專案管理系統(tǒng)對259例高血壓病人進行為期4年的綜合管理，通過人-機結合模式管理，結果非藥物治療率100.0%，藥物治療率由32.0%升至73.0%，規(guī)律服藥率為71.0%，血壓控制達標率為95.0%，血壓穩(wěn)定者所占比率為78.0%〔41〕。

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