老年食管癌患者69例手術治療及臨床特點

馮士云 張哲峰 姜丁源 崔有斌 (吉林大學第一醫院，吉林 長春 130021)

食管癌是一種老年人常見的消化道惡性癌腫，因生理或病理因素的影響，常合并有心腦肺腎等重要臟器損傷，代償能力差;加之麻醉及手術創傷的影響，術后并發癥多，特別是心肺并發癥。加強老年食管癌患者規范化、個體化手術治療及圍術期處理，將有利于提高該類患者的手術成功率及治療效果。

1 臨床資料

1.1 一般情況 我院收治老年食管癌患者(≥60歲)69例，其中男52例，女17例。年齡60～83歲，平均71.5歲。食管上段癌4例，中段癌36例，下段癌29例。

1.2 伴隨疾病 本組有49例術前合并有其他疾病:糖尿病12例、慢性支氣管炎17例、心律失常9例、陳舊性心肌梗死4例、高血壓13例，其他6例(貧血、前列腺肥大等)。

1.3 治療方式 所有患者術前充分準備，根治性手術62例，其中頸胸腹三切口食管癌切除術6例，胸腹聯合切口食管癌切除術35例，左胸一切口食管癌切除術21例。姑息性手術7例。術前行新輔助放化療6例。

1.4 病理類型 鱗癌62例，腺鱗癌1例，腺癌4例，小細胞癌1例，神經內分泌癌1例。

1.5 臨床分期 參考國際抗癌聯盟(UICC)食管癌分期標準分期:Ⅰ期8例，Ⅱa 17例，Ⅱb 16例，Ⅲ期19例，Ⅳ期9例。

1.6 結果 本組69例患者無圍術期死亡病例。術后并發癥:吻合口瘺3例，肺部感染5例，心律失常4例，聲音嘶啞2例，乳糜胸1例，經保守治療后痊愈。

2 討論

食管癌是一種常見的消化道惡性腫瘤，全世界每年約有30萬人死于食管癌。我國是世界上食管癌高發地區之一，每年病死約15萬人，50歲以上的患病者占總發病人群的80%，70歲達到高峰。外科手術是治療Ⅰ期、Ⅱ期及大多數Ⅲ期食管癌患者的首選方法〔1〕，單純高齡不是手術的主要危險因素已被大多數醫師所認識，而術前伴發病的數量及嚴重程度才是影響術后并發癥及病死率的最重要因素。

老年食管癌患者多屬中晚期，因生理功能減退及機體反應遲鈍，臨床癥狀及體征輕微，就診時間較遲，臨床上以中晚期多見〔2，3〕;因生理或病理因素的影響，圍術期處理及其重要，術前要全面評估患者的身體狀況，并及時糾正異常情況。一般術前準備包括:糾正患者營養狀態及水電解質紊亂，增強免疫力;應用營養心肌藥物，增加心臟儲備功能;調整患者的血糖及血壓至理想狀況;術前根據患者有無吸煙病史及肺部基礎疾病情況，結合肺呼吸功能檢查，對于吸煙者嚴格戒煙2 w以上〔4〕，對慢性支氣管炎及肺氣腫患者給予霧化吸入、吸氧、抗炎并囑患者行肺功能鍛煉，指導患者正確有效的練習咳嗽及排痰方法。近年來，術前食管癌的新輔助放化療療效得到了眾多研究者的認可，可有效提高手術切除率及5年生存率〔5〕。老年食管癌患者術后發生呼吸衰竭、心力衰竭是致死的最大威脅，術后加強心電監護，鼓勵患者咳嗽排痰，必要時纖維氣管鏡吸痰或氣管切開，若出現進行性呼吸困難，應及時呼吸機輔助呼吸，以防呼吸衰竭進一步發展。心律失常者除緊急情況外，應先去除誘因(如缺氧、離子紊亂、感染、血容量改變、疼痛等)，然后采取藥物治療。

食管癌患者的手術方式應遵循根治性、有效性及安全性的原則，既要有利于徹底切除腫瘤，又要盡可能減少對心肺功能的損傷。加強老年食管癌規范化、個體化手術治療及圍術期處理，將有利于提高該類患者的手術成功率及治療效果〔6〕。對于年齡近80歲的患者，要以提高生存質量為主，而非提高生存率，在根治的前提下，盡量減少手術創傷。隨著麻醉、術式和監護手段的改進，食管癌手術的安全性不斷提高，對老年患者的限制逐漸放寬。手術方式的選擇應依據病變長度及位置、毗鄰關系、心肺功能情況和頸部情況選擇〔7〕。手術適應證:(1)病理分期Ⅲ期以下，輔助檢查未發現明顯外侵周圍組織或器官;(2)呼吸功能檢測:最大自主通氣量(MVV)≥預計值60%，FEV1≥預計值60%，屏氣試驗≥25～30 s，吸氧后動脈血氣分析氧分壓(PaO2)≥8.0 kPa，二氧化碳分壓(PaCO2)≤6.0 kPa，獨立步行上4樓，心臟彩超左心室射血分數及順應性在正常范圍內;(3)全身情況良好，血壓、肝腎功能、血糖及營養狀況等滿意。術中減少對心、肺組織的擠壓損傷，間歇膨肺，避免肺組織萎陷時間過長。補液應根據生命體征狀況，切忌過多、過快，以免加重心肺負擔。術中注意保護喉返神經，喉返神經損傷可引起聲帶麻痹，致咳嗽動力學改變，進而無效咳痰，極易致患者術后肺炎的發生。

1 方文濤，陳文虎.胸部腫瘤術中大出血的預防處理〔J〕.腫瘤學雜志，2007;13(6):436-7.

2 付茂勇，趙雍凡.70歲以上老年食管癌臨床特點及術后生命質量測評〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2008;9(3):39.

3 尚長海.高齡賁門癌患者的外科治療〔J〕.中國老年學雜志，2005;11(1):115.

4 呂必宏，何建明，王啟斌.70歲以上高齡低肺功能食管癌患者51例手術治療體會〔J〕.實用臨床醫學雜志，2009，13(11):91.

5 Tepper JE，Krasna M，Niedzwiecki D，et al.Superiority of trimodality therapy to surgery alone in esophageal cancer:Results of CALGB9781〔J〕.ASCO Meeting abstracts，2006;24(18-Suppl):4012.

6 烏立暉，徐志飛，趙學維，等.高齡低肺功能食管、賁門癌患者的外科治療〔J〕.中國胸心血管外科臨床雜志，2005，12(4):293-4.

7 楊 迅，劉金石，蔣友華，等.185例70歲以上老年人食管癌的外科治療〔J〕.腫瘤學雜志，2009;15(4):326-9.