中美農村全科醫學人才培養項目的比較研究

盧若艷，章小莉，梁 棟，張 葉

農村衛生人才缺乏已經成為制約農村衛生事業發展的瓶頸。據統計，2011年我國每千農業人口衛生技術人員數為4.66人，鄉鎮衛生院衛生技術人員中大學及以上學歷者僅占5.6%，中專及以下學歷者占60.5%[1],且普通醫學畢業生仍以省市級醫院為就業首選[2],因此培養專門針對農村的衛生人才工作就顯得十分重要。本研究主要通過對中美兩國農村全科醫學人才培養項目進行比較，以期取長補短，為我國相關政策的完善提供參考。

1 中國農村全科醫學人才培養項目

2010年6月我國出臺了《關于開展農村訂單定向醫學生免費培養工作的實施意見》(以下簡稱《意見》)和《以全科醫學為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，計劃從2010年起在全國范圍內連續3年在高等醫學院校開展免費醫學定向生培養工作，重點為鄉鎮衛生院及以下的醫療衛生機構培養從事全科醫療的衛生人才。這種專門針對農村的訂單式的培養項目，指的是醫學院校與有關衛生部門和醫學生簽署三方協議，學校負責教育培養，衛生部門負責政策指導與助學金的資助以及就業分配安置工作，學生則需畢業后到協議書指定的鄉鎮衛生院工作的一種全新的全科醫學人才培養項目。

2 美國農村全科醫學人才培養項目

自70年代起美國政府已經開始對鄉村醫生短缺問題實行補救措施，主要體現在醫學生的貸款補助政策以及各個醫學院校的農村全科醫學人才培養項目上。其中，全國范圍實施的衛生人才短缺地區(health professional shortage areas，HPSA)項目是其主要政策之一[3]。由于實施時間早，美國醫學院校對農村全科醫學人才培養項目中的招生方式、培養內容、校園氛圍、獎懲制度等方面都有較為成熟的經驗。

3 中美農村全科醫學人才培養項目的比較

3.1 招生方式

3.1.1 入學條件 在美國，要成為特定項目的醫學生，除卻本科階段的平均成績(grade point average，GPA)、醫學院入學考試(the medical college admission test，MCAT)成績達標等常規要求外，還必須有去農村服務的強烈意愿并屬于當地的農村生源[4]，有的醫學院校甚至要求學生在農村當地生活并居住時間不少于8年[5]。在我國，根據《意見》要求，項目主要招收農村生源，優先錄取定崗單位所在縣生源。但具體的招生條件卻未硬性規定，招生規范與流程也未做明確要求。

3.1.2 入學審核 與通過來自家鄉的推薦信等書面材料來證明學生服務農村意愿的方式相比，利用面試來考察學生的入學動機、性格特征、綜合素質等是美國醫學院校選拔項目學生的更為重要的方式。如杰佛遜醫學院的醫學人才短缺地區項目(physician shortage area program，PSAP)中的入學小組委員會對考生進行面試審核，對在面試中表現出堅定服務農村意愿、家庭也給予強烈支持的學生優先錄取[6]。又如美國伊利諾伊醫學院的農村醫學教育(the rural medical education，RMED)項目成立了教工委員會對學生進行面試，并且有一個來自各個地區的農村健康護理方面的16名專家作為陪審團。他們各自評估學生去伊利諾伊州農村地區工作的可能性，然后經過小組討論對考生進行排名，排名靠前的考生將得到入學推薦信，等待大學委員會的同意[4]。而我國醫學院校對項目學生的錄取則基本沒有入學面試審核的環節。

3.2 培養內容

3.2.1 課程設置 與農村健康相關的課程是美國項目學生的學習重點。美國阿巴拉馬州醫學院的農村醫學教育獎學金(the rural medical scholars，RMS)項目給予了學生額外學分制的特殊照顧，要求他們完成五個核心課程(農村環境和職業健康、流行病學、社區衛生服務與社區臨床過程、生物統計學、衛生保健管理)并取得農村社區衛生證書[5]。在我國，《意見》要求承擔培養任務的學校要根據農村衛生工作需要，制訂教學計劃，加強全科醫學教育。因此有的醫學院校增加了臨床教學尤其是針對農村常見病的教學比重[7]。有的院校則適當壓縮醫學基礎課，增設農村社區全科醫學必修課以適應學生未來農村工作的需要[8]。

3.2.2 實習安排 美國德魯斯醫學院的農村醫學人才聯盟項目(the rural physician associate program，RPAP)要求學生從大一開始在德魯斯的農村地區開展家庭醫生實習[9]，很多醫學院校也都不約而同地要求學生在農村偏遠地區的醫院開展時間長短不一的實習或見習[10]。而我國項目學生的實習計劃卻未做特殊安排。

3.3 校園氛圍 校園氛圍的營造是兩國培養項目的最大差異所在。通過夏令營、與項目高年級學生的定期聚餐、與鄉村醫生的定期會面等已形成制度化的活動，美國醫學院校努力營造一種團隊氛圍，減少項目學生因與普通學生不同而產生的懸殊感與自卑感，并依靠榜樣的力量從心理上堅定他們去農村工作的信心[11]。這些工作在我國卻基本未受到重視。

3.4 獎懲措施 通過獎懲措施對項目學生進行激勵和約束是兩個國家的共同舉措。所不同的是美國的獎勵是在學生畢業之后的，也就是項目學生畢業后到農村地區工作三年(或兼職六年)將獲得總額高達120 000美元的補助金來付清包含其大學期間的學費和雜費的學生貸款債務，并且可以選擇在三(或六)年后繼續參與該計劃。若是能夠持續，他們將繼續獲得120 000美元的補助金[12]。除此之外，如果他們到農村地區開診所，還將獲得建設診所所需的大筆資金支持。而我國的獎勵是在學生入學之后就開始的，即實行免除學雜費并享受在校期間的補助政策。從兩種激勵辦法來看，我國的激勵更注重讓項目學生上得起學，而美國的畢業后的優惠政策卻恰恰是保證項目學生 “下得去”并且“留得住”的關鍵。

懲罰措施方面，在美國如果違約將面臨巨額的經濟處罰，通常超過100 000美元[12]。而在我國除卻經濟懲罰外，若干年內不能去當地醫院或全省的醫院實習和工作的約束力度似乎更強。

4 中美農村全科醫學人才培養項目比較對我國的啟示

4.1 增加面試環節，規范招生流程 我國項目學生的入學條件與入學審核過于寬松且未形成統一明確的制度化的操作流程。這容易給某些投機分子有機可乘，讓項目淪為某些人低分錄取醫學院校的捷徑，產生不公平，更影響到學生最終到農村服務的可能性。建議借鑒美國的辦法，規范招生流程，引入面試環節，通過層層考核篩選出真正有意愿到農村工作的學生納入項目。

4.2 構建科學合理的培養方案 將與農村健康相關的內容作為項目學生的培養重點。建議從國家層面上組織有關人員對項目學生的培養方案、教學計劃等進行討論，以全科醫學教育為基礎，注重教育內容的實用性，構建一套與普通醫學生不同的的科學合理的培養方案。同時增加農村實習計劃，讓學生能夠更早地、更好地熟悉未來工作環境及工作內容，為未來工作打好基礎。

4.3 營造濃烈校園氛圍 良好的校園氛圍會對項目學生的個人心理產生積極的影響。可考慮美國醫學院校的做法，通過與農村醫生的聯合導師制度、定期與高年級項目學生交流等活動幫助項目學生找到團隊歸屬感以克服自卑感與懸殊感。

4.4 加強畢業后的支持力度 我國的獎勵政策中并不包含其畢業后參加工作時的支持措施，這容易讓畢業后要長期扎根在農村的人產生心理不平衡感，大大降低工作的積極性，進而造成人才的流失。政府應向美國學習，承擔起一定的資助責任，給予那些畢業后如約到農村工作的項目學生提供合理的經濟獎勵，如收入補貼、住房補貼等。除此之外，還可在職稱評定、進修培訓等方面適當傾斜。只有從根本上解決農村衛生人員待遇差、機會少、地位低等問題，才有可能讓衛生人才真正地“下得去”且“留得住”。

1 衛生部.2012年中國衛生統計提要[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/zwgkzt/ptjty/201206/55044/files/3ca7756121334b7a870a25ac79988f23.pdf.2012.

2 蔡惠州，黃敏，鄭錦煥，等.醫學院校畢業生到農村就業的意向及影響因素分析[J].中國社會醫學，2009，26(1)：16-18.

3 Government accountability office.Health professional shortage areas[M].New York：Nova Science Publishers，2008：15-22.

4 Stearns JA，Stearns MA，Glasser M，et al.Illinois RMED：A comprehensive program to improve the supply of rural family physicians[J].Family medicine，2000，32(1)：17-21.

5 The university of Alabama.Rural medical scholars[EB/OL].http：//cchs.ua.edu/crm/rural-health-programs/rms/.2012.

6 Rabinowitz HK.A program to recruit and educate medical students to practice family medicine in underserved areas[J].JAMA，1983，249(8)：1038-1041.

7 線福華，呂兆豐.以創新農村衛生人才培養模式為基礎促進農村衛生人才隊伍的整體提升[J].醫學教育探索，2008，7(4)：337-338.

8 蔣培余，沈志坤，陸永良，等.浙江省首批定向農村社區全科醫學人才培養的研究與實踐[J].中國全科醫學，2011，14(7)：2121-2124.

9 Zink T，Center B，Finstad D，et al.Efforts to graduate more primary care physicians and physicians who will practice in rural areas：Examining outcomes from the university of Minnesota-duluth and the rural physician associate program[J].Academic Medicine，2010，85(4)：599-604.

10 Rabinowitz HK，Diamond JJ，Markham FW，et al.Long-term retention of graduates from a program to increase the supply of rural family physicians[J].Academic Medicine，2005，80(8)：728-732.

11 Wheat JR，Brandon JE，Leeper JD，et al.Rural health leaders pipeline，1990—2005：Case study of a second-generation rural medical education program[J].Journal of Agromedicine，2007，12(4)：51-61.

12 US education news.Explore New options to repay medical school loans[EB/OL].http：//www.usnews.com/education/blogs/medical-school-admissions-doctor/2012/02/20/explore-new-options-to-repay-medical-school-loans.2012.