全科醫學發展與醫患關系：中澳對比研究

王 建，李一童，張梅芷，吳 浩，左 力，David Legge，Wen Yudong，劉朝杰

隨著中國居民健康需求的日益提高和公民法律意識的不斷增強，“看病難、看病貴”所引發的一系列問題引起了社會的廣泛關注。近年來，由醫療糾紛所導致的暴力事件頻發，甚至發生多起醫務人員傷亡事件[1-3]。當前，中國的醫患關系極其緊張，急需從政策層面尋找解決策略。營造和諧的醫患關系是保障中國衛生事業健康發展、維護人民群眾健康的基本前提。本文深入剖析了中國醫患矛盾的本質特征，并從全科醫療的功能與角色出發，對比了中澳兩國醫患關系的發展與演變過程。中國的全科醫學目前正處于快速發展階段，一直以來人們主要關注全科醫生提供基本醫療和公共衛生服務的角色。而澳洲的經驗表明，全科醫生其實還是維護和諧的醫患關系的中堅力量[4]。

1 研究方法

本研究采用了文獻分析與案例研究相結合的方法。

我們首先以“全科醫學”和“醫患關系”為主題詞，檢索了中國知網學術總庫所收錄的近三年的文獻(2010—2012年)，共27篇。然后，運用政策學、經濟學、管理學和社會倫理學的相關理論[5-6]，對上述文獻的發現和結論進行梳理，提煉能夠反映中國醫患矛盾實質的關鍵特征以及全科醫學在醫患關系中的作用。

以文獻分析為基礎，帶著問題，我們實地考察了澳大利亞多家醫院、社區衛生中心和全科醫生診所，調查了解澳洲醫患關系的特點以及發展和演變的過程。

最后，組織了由澳大利亞專家(3名)和中國的衛生管理干部(10名)參加的圓桌會議，對前兩步研究中獲得的信息和初步發現進行進一步的系統梳理和論證，探索中國醫患矛盾的成因以及改善醫患關系的有效策略。期冀以全科醫學的發展為契機，逐步營造融洽的醫患關系。

2 結果

2.1 中國當前醫患矛盾的主要特征 醫患關系是指在醫療實踐中所發生的醫務人員群體與患者及其代言人之間的特殊社會人際關系[6]。良好的醫患關系可增強患者對醫務人員的信任感，促進醫療干預的有效實施，保障醫療干預的效果。相反，醫患關系的緊張和矛盾，不僅可能妨礙對患者的施治，而且可能危害醫務人員的利益和社會的穩定[5]。中國醫患矛盾的發生與扭曲的醫患關系密切相關，主要呈現出三大特點：買賣、不平等和對立。

2.1.1 買賣關系 上世紀八十年代開始的醫療改革將中國的醫療衛生機構推向了市場的前沿。由于醫療衛生機構經費不足，醫療機構必須通過醫藥收費的方式維持機構的正常運作。而同期醫療保險的發展則嚴重滯后，消費者必須在交錢之后才能夠享受醫療服務，醫療決策與服務的內容亦取決于付費的額度，使得一部分醫療服務變成了金錢買賣關系[7-8]。相反，這種金錢交易關系在澳洲則非常淡薄。澳洲實施全民醫療保障，醫療經費來自于政府稅收，患者在就醫時無須繳費，發生的費用由醫療機構與政府社會保障機構結算，杜絕了醫療決策與消費者支付能力之間的掛鉤[9-10]。

2.1.2 不平等關系 醫療衛生服務存在嚴重的信息不對稱。醫生是醫療知識的權威，是醫療決策的主導者。醫療消費屬于剛性消費，消費者在患病時通常沒有替代選擇，而一般的患者又往往沒有能力對醫生所做出的醫療決策的適宜性進行評價。因此，這種不平等的關系是不可避免的。然而在中國，醫務人員與患者之間的權力距離顯得比澳洲要大很多。首先，中國消費者的健康素養尚有待提高。正是因為信息不對稱，誘導消費現象很容易發生，而健康素養低下則為誘導消費提供了滋生的土壤。其次，中國消費者參與醫療決策的渠道和能力非常有限。在金錢交易關系的背景下，消費者關注更多的可能是醫療服務的價格，而非醫療服務的適宜性。與中國不同，澳洲的消費者在醫療技術的準入與定價、醫療機構的設置與預算和管理以及醫療干預的決策與實施等很多領域都具有很強的話語權，崇尚的是權力距離比較小的醫患合作關系[11]。

2.1.3 對立關系 在信息不對稱的背景下形成的金錢交易關系，很容易將醫患雙方推向一種對立關系。商業化的運作導致醫療機構追求經濟利益最大化，而醫務人員則可以利用手中掌握的知識和信息，對患者開展過度檢查、過度用藥和過度治療[8]。茫然而不得不消費的患者則滿腹狐疑地買單，但須隨時警惕被騙。高額的醫療費用負擔甚至可能影響到患者及其家庭的日常生活開支，并導致一些消費者將生活中積聚的種種不滿延續到醫療服務的過程中。社會媒體對醫生收取紅包、接受藥商回扣、推諉患者和醫療事故責罰不清的大量報道，進一步助長了醫患之間的矛盾。

2.2 澳洲全科醫生在醫患關系中扮演的角色 要有效地解決中國醫患關系中存在的種種缺陷，需要政府、醫療行業和醫療消費者三方的積極努力和參與。對于政府而言，加大對醫療衛生服務的投入，減輕消費者的費用負擔，無疑是改進醫患關系的重要保障。近年來，中國的社會醫療保險發展迅猛，已經覆蓋95%以上的居民[12]。但是，由于保險補償額度有限，部分消費者仍有支付負擔。除此之外，醫患之間的權力距離和對立關系未必能夠通過社會醫療保險得到自動地緩解。我們的研究發現，澳洲全科醫療服務在縮小醫患權力距離和營造醫患伙伴關系方面扮演了重要的角色。

2.2.1 廉價適宜技術的推廣應用者 澳洲的全科醫學經過幾十年的發展已經比較成熟。全科醫生不僅具備處理常見疾病的能力，而且善于處理個人、家庭和社區的許多社會與文化問題。這對于推廣應用廉價適宜技術而言非常重要。所謂適宜技術是指與消費者的文化經濟背景相適應的經過科學研究驗證的有效的醫療衛生干預措施[11]。全科醫生在社區工作，獨立性非常強，缺乏醫院和高科技技術的支撐。尋求全科醫療服務的患者并不一定具有典型的可以確診的疾病。因此，全科醫生必須在高度不確定的情況下，依據患者的家庭和社會背景，做出靈活機動的醫療干預決策[13]。

當然，缺乏高科技技術和醫院的支撐，并不意味著全科醫生就無計可施了。事實上，可供全科醫生選擇的醫療干預措施非常多，除了藥物和手術干預之外，還包括心理咨詢、社會支持、敘事醫療、藝術治療等。這些技術中有很多已經超出了傳統生物醫學的范疇，它們具有一個共同的特征，就是貼近居民的需要、成本低、人性化。

上述全科醫療服務的特性，造就了全科醫生平易近人、和藹可親的形象，消費者所體驗到的不僅僅是苦澀的藥片和冰冷的手術刀。要成為合格的全科醫生，需要經過嚴格的教育和培訓。全科醫學是一門獨立的醫學學科，與其他的醫學專科一樣，全科醫生需要經過大學醫學院(5～6年)、醫院輪轉實習(1～2年)和全科醫療住院醫師培訓(2～4年)三個階段的系統訓練[13-14]。全科醫生在獲取執業資格之后，還要不斷更新知識，接受專業學會的評審[15]。

2.2.2 消費者醫療服務的代理人 許多文獻將澳洲的全科醫生定位為醫療服務體系的“守門人”[14，16-17]。所謂“守門人”，其實用“代理人”描述更為妥當。消費者如果有就醫的需要，通常由全科醫生來替患者判斷最適宜的服務提供者，這可以是全科醫生本人，也可以是其他的專科醫生或輔助醫療機構。當患者同時多處就醫時，可以到全科醫生那里對多種醫療方案進行匯總和協調。當然，醫院的專科醫療服務一般都是間斷式的，在兩次服務的間斷期，患者如果有任何疑問或者服務的需求，也可以由全科醫生代理解答。顯然，全科醫生與患者之間形成的是一種連續的人際交往關系，因此全科醫生會更加注重消費者的訴求。

值得一提的是，澳洲全科醫生與患者之間形成的這種連續穩定的關系并非建立在強迫的基礎上。澳洲的醫療保障制度的確有“守門人”的規定，消費者患病就醫時，如果不經全科醫生轉診，是不能獲得適宜的補償的。但是，作為消費者而言，可以完全自由選擇，并隨時更換自己的全科醫生[16]。所以，全科醫生與患者之間的固定關系是建立在充分信任的基礎上的。

2.2.3 公平醫療服務的調節者 以全科醫療為主導的醫療服務體系，強調以預防為主的服務方針，可以有效緩解高技術醫療服務的負荷，不僅節約成本，而且更好地保障有特殊需要的人群的需求。在澳洲，大約一半的醫生從事全科醫療專業[13]。全科醫療服務的大門隨時向消費者敞開，無任何條件限制。可是，如果要接受其他專科醫療服務，則需要經過全科醫生轉診和排隊等候的手續。在澳洲人的心目中，這種體制是最公平的，因為普通的患者為病情急重的患者騰出了資源，有利于危重患者(關系到每個消費者自身)的搶救和治療。

由于財力有限，澳洲政府對高科技醫療資源(如醫院)的投入限制很嚴。因此，不可避免地導致了醫療資源緊張、患者在醫院排隊候診時間太長等“就醫難”問題。消費者對此產生不滿毫不奇怪。但是，由于制度設計本身比較公平，很少有人將不滿發泄到醫務人員身上。相反，反而營造了一種消費者與醫務人員“聯合作戰”的文化。無論是醫務人員還是消費者都認為，為了保證澳洲的醫療福利事業的可持續發展，適宜的等候時間是必要的。但是，候診時間過長是政府衛生投入不足的結果。消費者同時還支持提高醫務人員的工資待遇，他們相信，工作條件惡化會危及醫療服務的安全和質量。

澳洲的醫療資源是根據消費者的需要配置的，與消費者的支付能力無關。但是，在市場的驅動下，中國的醫院卻出臺了多種檔次的醫療服務包(例如針對富裕階層的VIP服務)，使得醫療資源依照消費者的支付能力流動，強化了消費者的不公平感。

2.2.4 消費者健康素養的促進者 通過與全科醫生的頻繁接觸和對話，加之全科醫生對患者的主動教育，澳洲消費者的健康素養不斷得到提高。隨著現代信息技術的發展，消費者要求參與醫療決策的呼聲越來越高。為此，澳洲建立了健全的信息公開制度，幫助消費者更好地參與醫療衛生服務體系的建設。澳大利亞的健康在線(health online)將消費者置于衛生信息系統建設的核心，健康在線所記錄的與患者相關的信息，不再由任何一家醫療機構管理，而是交給消費者，由消費者決定誰有權調用這些信息，這無疑進一步提高了消費者在醫療決策中的話語權[18]。

3 討論

顯然，中國存在著醫療消費者對醫務人員的信任危機。這種信任危機產生的原因非常復雜。首先，部分醫療衛生服務偏離了公益性的原則。其次，一些衛生資源配置極其不合理，醫療資源的短缺與浪費并存。社區醫生未能充分發揮應有的作用，導致城市綜合性大醫院人滿為患，并嚴重妨礙了危重患者的救治。

在消費者權利意識日益增強的今天，不少醫生仍然以專家自居，將患者的要求不予重視，這種巨大的權利差距往往成為醫患矛盾的滋生點。澳洲全科醫生在和諧的醫患關系中所扮演的角色的確值得借鑒，但是鑒于兩國政治、經濟和文化背景的差異，有必要從體系建設、隊伍發展和消費者參與機制三個方面入手，逐漸培育和提升全科醫生的作用，促進和諧的醫患關系。

3.1 建設合理的醫療服務體系 政府應重視扶持基層服務能力的建設，加強基層衛生機構的服務協調能力。中國基層醫療機構的服務能力堪憂。據衛生部統計，基層醫療機構提供的服務占門診人次的62%左右，但是2010年基層醫療機構的執業(助理)醫師僅有949 054人，占執業(助理)醫師總數的39%。盡管如此，基層醫師年人均門診1 618人次，負荷量不足醫院醫師的一半(42.5%)[12]。顯然，大量的基層醫療服務是由未獲得執業醫師資格的衛生人員提供的。基層衛生人員與醫院衛生人員在專業背景和服務技能上的巨大差距，嚴重妨礙了基層醫療機構的服務提供和協調能力。

在未來相當長的一段時期內，政府應當著力加強對基層醫療組織的投資，由“抓大放小”向“抓小放大”轉變，讓出高端，保障低端。中國目前每千人擁有3.3張病床，醫院資源已經進入世界發達國家的行列[12]。政府的主要精力應該用于保障基本醫療和預防保健的服務需要，最終建立起一個以全科醫學和基本醫療為基石的衛生服務體系。政府在投資時需加大財政轉移支付的力度和范圍，向經濟落后的地區傾斜。要保障基層醫療機構和衛生人員的投入和工資待遇，保證基層醫療機構，尤其是地處邊遠、條件艱苦地區的機構的正常運轉和人員的穩定。

當大量的消費者涌入醫院尋求醫療服務時，醫院服務的公平性就成為了人們關注的核心。合理與完善的雙向轉診制度是保證醫院服務公平性的重要工具。值得注意的是，醫療服務的市場化運作，醫患之間的買賣、不平等和對立關系都是妨礙雙向轉診制度發展的重要障礙。為了防止醫療機構的不正當競爭及其對消費者利益的損害，政府須加強對醫療衛生機構和醫療行為的監管[15]。適宜的政府監管有利于營造良好的醫療環境，保障醫療服務的合理性與安全性。

大力發展社會醫療保險和醫療救助是削弱醫療金錢交易關系的有效措施。毋庸置疑，中國的“新型農村合作醫療制度”、“城鎮居民醫療保險制度”和“城鎮職工醫療保險制度”對于減輕消費者的醫療費用負擔起到了積極的作用。但是，多種保障制度的存在依舊表明了福利保障的不平等。多種保障制度同時還削弱了政府對醫療機構的經濟控制能力。此外，保障水平的提高會刺激醫療服務的提供和醫療費用的上漲。在2000—2009年，中國的個人衛生支出占衛生總費用的比例從59%降到了37.5%，但是由于衛生總費用的基數上漲了2.6倍，個人衛生支付負擔隨之亦翻了一番以上[12]。這其中存在合理的因素，但是可能也存在一些過度服務的成分。對于消費者而言，個人醫療費用依舊是沉重的經濟負擔，醫療服務依然取決于個人支付能力。

3.2 加強全科醫生隊伍建設 大力發展全科醫學是加強基層服務能力的必經之路。中國的全科醫生不僅數量不足，而且素質良莠不齊，存在嚴重的技能缺陷。目前的基層衛生服務不能贏得群眾的信賴，主要是缺乏合格的人才。

全科醫生學歷與素質的提高是保障全科醫生執行融洽醫患關系角色的基礎。全科醫生是連接老百姓與各層次醫療機構的橋梁和紐帶。全科醫生不應局限于提供單一的生物診療服務，不應在不具備設備和技術的條件下開展不適宜的醫療服務項目，以免給患者帶來安全風險[15]。全科醫生的角色多樣，不僅要能夠提供基本醫療服務，而且要能夠協調服務，替患者安排最適宜的就醫去向。全科醫生的服務場所、應用技術以及與社區和患者的關系與醫院專科醫生存在很大的不同，因此必須根據國情，在吸取國外全科醫學教育經驗的基礎上，確立適合中國衛生體系所需要的全科醫學教育方針和培養途徑。尤其要重視醫學院畢業后的教育，培養和強化全科醫生與社區居民建立融洽關系的能力，提高全科醫生與其他醫療機構和衛生服務人員的協調能力[19]。要充分利用現有三級醫療機構的資源優勢，鼓勵其投入到全科醫師規范化培訓之中。目前，我國從事基層衛生服務的人員學歷參差不齊，應該根據實際情況開展分層次的繼續醫學教育。一部分基礎較好且有實踐工作經驗的社區醫生可以直接接受規范的全科醫學課程培訓，經過考試合格取得“全科醫生”任職資格。對于學歷層次較低的社區衛生技術人員，應該通過培訓基礎醫學內容先提高他們的學歷水平，可以通過考試先獲得“社區醫生”任職資格，分步培訓和考取全科醫生任職資格。

當然，要吸引并留住優秀的全科醫學人才，還必須提高全科醫學在醫療衛生體系中的地位，改善全科醫生的待遇。這牽涉一系列相關的配套政策，如教育體系和經費投入機制、全科醫生薪酬體系、職稱評定體系、各類社會基本醫療保險定點醫療政策、物價政策等。

3.3 提高消費者的健康素養，鼓勵消費者參與 醫療衛生服務是醫務人員和消費者共同生產的過程，消費者的健康素養對于醫療服務的結局有著重大影響。將中國的醫患矛盾責任完全推在醫務人員身上是不公平的，消費者也必須正確理解醫療服務體系的局限性。有限的醫療資源是永遠不可能滿足每個人的需求的，因此如何確定衛生服務的重點對象和重點內容、如何有效控制衛生總費用的上漲，是每個消費者都必須關心的重大政策議題。

鼓勵消費者積極參與醫療服務體系的建設，必須以信息公開透明為基礎。我國目前尚缺乏完善的信息公開政策，可借鑒澳大利亞的經驗，利用現代信息技術推進醫療信息公示制度的建立，建立網絡信息服務平臺，保證信息流通渠道的暢通。醫療服務信息披露的實施和開展，既可為公眾尋醫問藥提供參考，又有利于減少由于醫療信息不對稱所帶來的誘導需求問題，縮小醫療服務供需雙方之間的“知識差距”[20-23]。同時通過消費者的監督，促進規范醫療、改進服務質量、保證合理的服務價格。

和諧醫患關系的構建是一個系統工程，需要綜合考慮醫患雙方的互動及其社會根源。全科醫生作為消費者健康的守門人，對于改進醫患關系起著舉足輕重的作用。醫患關系是一個重大的議題，涉及政府、醫療機構和消費者等眾多利益集團，澳大利亞全科醫學的成功經驗值得中國借鑒。

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