一路平安

Richard Roberts

我不善于說“拜拜”。在擔(dān)任WONCA主席的三年里，我無數(shù)次地對我的家人、患者、診所同事、工作中視察的家庭醫(yī)生說“拜拜”。這從來不是一件容易的事。每當(dāng)我走進當(dāng)?shù)貦C場的停機樓，離開家人的憂傷就席卷我的全身。每次和患者、診所同事談起我下一次的旅行，我就深感內(nèi)疚。我擔(dān)心我不在的時候會發(fā)生什么我不該錯過或本該預(yù)料到的事。

在50多個國家、超過200次，我和剛剛觀看過他們診療過程的家庭醫(yī)生致謝并道別。每一次，我都被他們對患者和社區(qū)的投入所震撼。我驚嘆于他們對患者問題的實用又聰明的解決辦法。我也注意到了他們的同情心和專業(yè)技能。他們盡職盡責(zé)的精神讓我自愧不如，尤其是在如此艱苦的條件下。我希望我能再和他們多待一會兒，加深對他們的了解，從他們身上多學(xué)些東西。但是，總有下一個要去的地方和下一班要趕的飛機。

在去下一個目的地的途中，我經(jīng)常回想剛剛見過的人和去過的地方。到現(xiàn)在我仍然覺得很不可思議的是，這么多的家庭醫(yī)生允許我觀看他們對患者的診療過程。我深知我工作的時候如果有人在看，我是多么緊張，生怕自己不合格。我想這些家庭醫(yī)生愿意信任我就好像患者愿意信任我們家庭醫(yī)生一樣。在我當(dāng)醫(yī)學(xué)生的時候，我就在想為什么患者愿意把他們的缺點和痛苦在我面前暴露。當(dāng)時的結(jié)論是，患者把我當(dāng)成醫(yī)療團隊的一部分，或者他們想支持下一代醫(yī)生的培養(yǎng)工作。

可是，既然知道我只是一個一次性訪客，這些患者和他們的家庭醫(yī)生為什么會允許我觀察他們私密的診療過程呢?這對他們來說似乎沒什么。也許他們覺得別無選擇 (希望不是這樣);也許他們希望我能為他們的病情提出真知灼見 (最不可能);也許他們想要成為關(guān)注的焦點 (不可能);也許他們認(rèn)為自己在促進家庭醫(yī)學(xué)的發(fā)展進步或者推動世界和平 (也不可能)。我想大概是因為他們相信我的到訪會給他們帶來一些好事情，會使他們在某些方面獲益。

1 關(guān)系和信任

這些想法使我開始考慮關(guān)系和信任的本質(zhì)。人們很容易信任他人，但是如果遭遇某人背叛，就很難再去信任他了。在醫(yī)療保健服務(wù)中，信任本身就是一劑良藥。當(dāng)患者高度信任他們的醫(yī)生時，他們對治療建議的依從性提高1.5倍。盡管治療效果顯著，但是對于醫(yī)生和患者之間信任的文獻(xiàn)資料卻寥寥無幾。

影響患者對醫(yī)生信任的因素有幾種，包括融洽關(guān)系、同情、理解、誠實和技術(shù)能力。與信任沒有太大關(guān)系的因素包括患者年齡、性別、種族、受教育水平、收入、健康狀況或診療次數(shù)。在得知乳腺癌診斷后的短期內(nèi)，患者信任建立在信息、情感和決策的有效支持上。再后來，只有情感支持是十分重要的。

關(guān)于如何改善醫(yī)患信任的研究不多。通過一天的工作坊來改善信任建立的技巧似乎也不奏效。那么要如何做才能獲得并維持患者對我們的信任?我在上個月的文中提到，關(guān)鍵策略的首字母可以組成一個單詞“TRUST” (信任)——時間 (time，越多越好)、可靠性 (reliability，持續(xù)、可靠)、統(tǒng)一 (unity，表達(dá)共鳴并營造共同目標(biāo))、技能 (skill，展示自己的專業(yè)素養(yǎng))、透明 (transparency，開放和真誠)。

我們對患者對醫(yī)生的信任知之甚少，對醫(yī)生對患者的信任就更加沒有發(fā)言權(quán)了。然而，醫(yī)生在與患者互動的整個過程中必須信任患者。我們的診斷很大程度上依靠患者提供的病史。我們要相信患者能夠遵從醫(yī)囑并且按時復(fù)查。雖然我們學(xué)習(xí)一些技巧來挖掘患者一些隱藏的計劃并強化他們對治療計劃的依從性，但是大多數(shù)時間，我們必須相信他們告訴我們的東西并相信他們會按照我們的囑咐去做。

將來醫(yī)療保健服務(wù)的一大挑戰(zhàn)就是處理患者和醫(yī)生之間越來越寬的不信任鴻溝。即便我們的診斷敏銳性和技術(shù)在改進，但是日益增長而無法滿足的患者期望及新型干預(yù)措施的潛在巨大和不確定傷害將進一步降低患者的信任度。同樣的，醫(yī)生對患者的信任也會降低，患者總是隨時隨地隨心所欲，而不為服務(wù)提供者考慮。

2 個體需求、共同目標(biāo)

在我看來，接下來要做的事是重新思考我們的模式。當(dāng)前的模式誤把患者看做是干預(yù)的被動接受者，而干預(yù)提供者的惟一目的是服務(wù)并得到豐厚的物質(zhì)回報。但是事情并不是這樣簡單。根據(jù)我的經(jīng)驗，患者很少是被動的。他們可能口頭上不會對醫(yī)生進行質(zhì)疑，但是之后的語言和行為表明患者才是這場醫(yī)療服務(wù)戲劇的主演。醫(yī)生想要的也不只是提供服務(wù)和收取報酬。他們也想在工作中尋求個人價值和快樂，而這常常取決于他們與患者和同事的關(guān)系。

意識到醫(yī)生和患者都有合理的需求和期望，對于建立和維系信任十分重要。然而，當(dāng)面對患者時，我們在這些事情上往往保持沉默。我們自以為了解他們的需求 (治愈、解除痛苦、舒適)。他們也以為我們了解他們的需求。對于一直以來都很隱晦的東西最好讓它更明確。鼓勵患者設(shè)定目標(biāo)將幫助我們提出更好的建議(“我想在我女兒的婚禮上跳舞”)。告知患者我們的局限性幫助他們更好的設(shè)立期望(“我在周四的下午都沒空，因為我在一個收容所做志愿者”)。當(dāng)雙方都知道對方的期望和能力時，雙方更容易對這段關(guān)系滿意。更直接地說，不僅患者要信任醫(yī)生，醫(yī)生也要信任患者。

3 公眾需求、公眾期望

在診室這樣的私密空間進行問診是基于公眾的需求和期望。為保障公眾的健康 (如隔離以防止抗藥性結(jié)核病的爆發(fā))和財富 (如降低醫(yī)療經(jīng)費增長的努力)而采取的合理行動可能會與個人目標(biāo)發(fā)生沖突 (如自由行動、想做什么做什么)。

政策制定者認(rèn)為很難調(diào)和公共利益和患者個人期望之間的矛盾。從一個極端角度來講，醫(yī)療保健行業(yè)是一項公共事業(yè)，僅僅是因為它能讓人們盡快恢復(fù)生產(chǎn)力。社會對醫(yī)療保健服務(wù)投入很多，有權(quán)要求在人力資本上的回報。然而人們拒絕醫(yī)療保健成為一項社會事業(yè)。從另一個極端角度來講，醫(yī)療保健是有關(guān)充分知情的消費者做出合理的市場決策。自由社會信奉個人有權(quán)選擇自己最看重的東西。然而，這些權(quán)利卻沒有因為影響到他人而受到限制，并且選擇本身并非基于充分知情的基礎(chǔ)上。因此，這兩種極端的觀點都是虛幻的。

對于患者和醫(yī)生，公共利益和個人偏好的矛盾關(guān)系并不是社會效用理論的摘要練習(xí)。在每一次醫(yī)患接觸中，當(dāng)個人價值和期望與資源限制和職業(yè)習(xí)慣產(chǎn)生沖突時，這種矛盾就會出現(xiàn)。因此，有經(jīng)驗的家庭醫(yī)生知道，他們提出治療建議標(biāo)志著與患者協(xié)商的開始，而不是一項最終聲明。信任使協(xié)商進展順利，并且增加成功幾率。

4 經(jīng)驗和教訓(xùn)

過去的三年是不可思議的三年。在多個國家會見高層政策制定者并考察醫(yī)療體系前線的家庭醫(yī)生的工作情況對我來說意義非凡。這些會見使我堅信家庭醫(yī)學(xué)和初級保健在整個世界呈上升趨勢，不論國家窮富。世界衛(wèi)生組織 (WHO)和聯(lián)合國(UN)認(rèn)識到，如果不能實現(xiàn)全球覆蓋，那就不能充分地抗擊慢性病/非傳染性疾病。并且，如果沒有強勁的初級保健，就不能實現(xiàn)全球覆蓋。如果不加大初級保健的覆蓋，已有的有限覆蓋就會因需求的增長顯得越發(fā)貧乏。

要想取得成功，我們需要開發(fā)新的工具和策略，以幫助我們實現(xiàn)初級保健的兩個基本目標(biāo):相互信任的持續(xù)關(guān)系和綜合服務(wù)。在旅行的某些時候，我會感到絕望，因為我們險些忘記了這兩個目標(biāo)。有時是因為醫(yī)生想要更好平衡生活和工作，因此用一種局限的工作狀態(tài)來保護自己。另外一些人縮小了服務(wù)范圍，因為當(dāng)?shù)氐脑\療環(huán)境對綜合服務(wù)有限制，或者他們在某些服務(wù)上經(jīng)驗有限，又或者是這些服務(wù)帶給他們巨大壓力。

新型電子通訊手段 (如短信、網(wǎng)上診療、郵件等)使醫(yī)生既能與患者保持聯(lián)絡(luò)，又能保證充足的個人和家庭時間。新技術(shù)如手持信息設(shè)備、決策支持工具和模擬器能夠使醫(yī)生在整個職業(yè)生涯過程中發(fā)展和保持綜合技能。最重要的一點經(jīng)驗就是要堅持持續(xù)性和綜合性的核心價值，并通過開發(fā)新的方法來實現(xiàn)這些價值。

這就意味著我們要對患者敞開胸懷，去信任他們。不要擔(dān)心患者會耗盡我們的精力。我們的力量來自于我們與患者的關(guān)系。我們必須記住有經(jīng)驗的家庭醫(yī)生好比催化劑——利用我們對患者的信任創(chuàng)造出美好的事物，但是在這個過程中卻不會消耗殆盡。如果我們用心地照顧患者，他們也會用心地照顧我們。我相信，我們能做到這些，并且同時能夠很好地照顧自己、家人和朋友。

5 謝謝你們，一路平安

過去三年能夠代表WONCA122個成員組織的350 000名家庭醫(yī)生，我心中充滿感激。我想借此機會向很多人表達(dá)謝意:選舉我為WONCA主席的委員會、在做出艱難決策時提供幫助的執(zhí)行委員們、在新加坡的首席執(zhí)行官 (Dr Alfred Loh)和他在曼谷的接任者 (Dr Garth Manning)以及將想法落實成行動的員工們。要對我的患者和診所的同事表達(dá)特殊的謝意，感謝他們原諒我這么多次的缺崗。我最要感謝的是我的妻子Laura和我們的四個孩子:Matt，Ben，Maggie，and Alex——他們犧牲很多，這樣我才可以將精力用于在全世界推進家庭醫(yī)學(xué)事業(yè)和WONCA組織。

分別的時候，我的西非的朋友總愛對彼此說“一路平安”。我喜歡這個短語，因為它預(yù)示著我們的旅行將使我們在將來的某一個時刻聚在一起。“拜拜”卻沒有對將來再次相見的預(yù)示。我一直對家庭醫(yī)學(xué)的未來懷有激情和信心。我相信如果能夠確保每個人都擁有一名合格的家庭醫(yī)生，那么我們改造世界的理想就能實現(xiàn)。我期待在登頂時與你們相見。所以，在這里，我不說“拜拜”，而要說“一路平安”。

(RobertsRG.From thepresident:Goodjourney［EB/OL］.http://www.globalfamilydoctor.com/News/FromthePresidentthewholeisgreater.aspx)