美羅培南致遲發性剝脫性皮炎1例

鮑 妍，崔英春，孔麗麗，周文華＊

（1．吉林大學研究生院，吉林 長春130012；2．吉林大學第二醫院 腎病內科，吉林 長春130041）

1 臨床資料

患者，女，71歲，因血肌酐升高10年，規律血液透析2年，間斷發熱、呼吸困難2個月，加重2天于2012年05月07日入院。既往：反復尿路感染病史30余年，均給予抗感染治療后好轉。否認高血壓、冠心病、糖尿病病史，對青霉素類、頭孢類、喹諾酮類、激素類藥物過敏。入院查體：體溫38．0℃，呼吸20min－1，脈搏95min－1，血壓116／70mmHg，雙側胸廓對稱，左肺呼吸音清，右肺呼吸音弱，觸覺語顫減弱，雙肺未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音。心率95次／分，律齊，未聞及額外心音及病理性雜音。腹部平坦，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，腹部叩診鼓音，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。患者2個月前無明顯誘因出現間斷發熱、呼吸困難，體溫最高達39．0℃，就診于我科，行心臟彩超提示三尖瓣輕度返流，左室舒張功能減退，心包積液，心臟射血分數正常；胸部CT檢查提示右肺體積縮小，含氣減少，大部呈軟組織密度改變，右側胸腔積液，左肺紋理增強，未見實質性改變。胸腔積液彩超定位檢查提示右側大量胸腔積液，遂給予胸腔置管引流術，引流出粘稠、暗紅色液體，行胸水常規、生化等化驗提示為滲出液，白細胞明顯升高，因該患者對青霉素類、頭孢類、喹諾酮類藥物過敏（曾應用后出現嚴重溶血性貧血），請示上級醫生后給予美羅培南（每次0．5g，每8h1次）抗感染治療40余天，病程中化驗血常規提示中性粒細胞百分比由80%逐漸降至正常（我院參考值50%－70%），嗜酸性粒細胞百分比由正常逐漸升至13．8%（我院參考值0．5%－5%），嗜酸性細胞總數由正常逐漸升至0．9×109／L（我院參考值0．05－0．5×109／L），但患者未出現皮疹、肝功能損害等其他不良反應，且胸腔引流液逐漸減少，血色逐漸變淡，體溫正常，請胸外科醫生會診后考慮可以停用美羅培南，復查血常規提示嗜酸性粒細胞百分比及總數逐漸降至正常后出院。停用美羅培南11天后，近2日患者家屬發現胸腔引流液有臭味，并逐漸出現呼吸困難，再次就診于我院，行胸腔積液彩超定位檢查提示右側大量胸腔積液，請胸外科醫生會診后重新行胸腔閉式引流術，引流出膿性、粘稠、暗紅色胸腔液體，伴有惡臭，行胸水常規檢查提示白細胞明顯升高，膿團不計數，診斷為膿胸，請示上級醫生，考慮既往美羅培南治療有效，繼續給予美羅培南抗感染治療。患者訴此次應用美羅培南3天后出現后背瘙癢，當時考慮與患者血液透析不充分導致的毒素沉積有關，行CRRT治療后癥狀未見明顯緩解，14天后患者出現周身皮膚瘙癢、潮紅，手腳皮膚皸裂，皮膚過度角質化、粗糙，局部鱗狀脫屑，并出現緊繃感，化驗血常規提示嗜酸性粒細胞百分比由正常逐漸升至13．8%，嗜酸性細胞總數由正常逐漸升至1．0×109／L，白細胞總數及中性粒細胞百分比正常，請我院皮膚科醫生會診，考慮為藥物（不排除抗生素）導致的剝脫性皮炎。因患者目前體溫已正常，且無咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀，治療上立即停用美羅培南，患者自訴既往應用糖皮質激素后出現溶血性貧血，暫時給予鈣劑、維生素C、復方甘草酸苷靜脈點滴，左西替利嗪口服，外用保濕潤膚霜，同時給予皮膚護理，靜脈補充白蛋白、營養支持等以減少并發癥的發生，停藥7天后復查血嗜酸性粒細胞總數降至正常，嗜酸性粒細胞百分比降至5．8%，患者全身皮損好轉，周身水腫減輕。

2 討論

本病例所用藥物為美羅培南（中諾舒羅克，中諾藥業石家莊有限公司）為人工合成的廣譜碳青霉烯類抗生素，通過抑制細菌細胞壁的合成而產生抗菌作用。已廣泛應用于呼吸道、泌尿道、消化道等中、重度細菌感染的抗菌治療，該藥對院內感染治療效果也較好［1］。同時美羅培南因其獨特的結構（1－β－甲基）對人的腎脫氫肽酶穩定，單獨應用即可保持其抗菌活性，腎毒性低［2］。美羅培南可引起消化系統、皮膚系統、泌尿系統、神經系統、肌肉骨骼系統、血液系統、代謝和營養障礙、全身性反應（發熱），以消化系統和皮膚系統最常見［3］。王宗耀［4］研究表明，抗驚厥藥和抗痛風藥（別嘌呤醇）是引起剝脫性皮炎的常見致敏藥物，占37．5%，其他依次為抗癲癇藥、抗結核藥類（利福平）、鎮靜催眠類、抗生素類、磺胺類和解熱鎮痛類。但至今少見靜點美羅培南引起剝脫性皮炎的報道。藥源性剝脫性皮炎的主要發病機制為藥物進入機體后，機體對藥物的遲發性超敏反應、抗原抗體反應、類過敏反應［5］。遲發性剝脫性皮炎屬于遲發型超敏反應，是抗原誘導的一種細胞性免疫應答。效應T細胞與特異性抗原結合作用后，引起的以單核細胞浸潤和組織損傷為主要特征的炎癥反應。此超敏反應發生較慢，通常在接觸相同抗原后24－72h出現炎癥反應。此超敏反應發生與抗體和補體無關，而與效應T細胞和吞噬細胞及其產生的細胞因子或細胞毒性介質有關。該患者初次應用美羅培南40余天后除化驗結果提示血嗜酸性粒細胞計數逐漸升高后，未見其他不良反應。此次應用3天后開始出現后背瘙癢，并逐漸出現剝脫性皮炎，且治療中未合用其他新的藥物，請皮膚科醫生會診后，考慮為藥物（不排除抗生素）導致的剝脫性皮炎，停用美羅培南后血嗜酸性粒細胞計數恢復正常更證實了該藥導致的過敏反應。盡管此類不良反應罕見，但亦引起臨床醫生注意，當患者應用美羅培南出現皮疹并有皮膚角質化、鱗狀脫屑現象時，應考慮到美羅培南所致剝脫性皮炎的可能性，應及時停藥，同時給予抗感染、抗過敏、營養支持及對癥治療。

［1］Ateskan U，Mas MR，Yasar M，et al．Deferoxamine and meropenem combination therapy in experimental acute pancreatitis［J］．Pancreas，2003，27（3）：247．

［2］王 睿，劉慶豐，薛俊峰，等．臨床常見致病菌對國產美羅培南等6種抗生素敏感性研究［J］．中國藥學雜志，2001，36（7）：487．

［3］官東秀，馮祚臻，俸小平，等．美羅培南的藥品不良反應文獻分析［J］．中國醫院用藥評價與分析，2009，9（5）：397．

［4］王宗耀．剝脫性皮炎型藥疹臨床診治分析［J］．中國現代醫生，2009，47（9）：134．

［5］曹興梅．藥源性剝脫性皮炎的發病機制及防治措施［J］．中國現代藥物應用，2007，1（4）：67．