復發性自然流產156例危險因素分析

谷春會，梁文君，付璐璐，高立偉，程俊杰，鄭連文

（吉林大學第二醫院 婦產科生殖中心，吉林 長春130041）

復發性自然流產（RSA）有著復雜的危險因素，包括：染色體因素、免疫因素、感染因素、男性特有因素、女性特有因素等，環境污染和一些未知因素同樣能導致復發性流產。本文對復發性流產的危險因素進行分析討論。

1 臨床資料

1．1 一般資料

收集就診于吉林大學第二醫院生殖門診的156對RSA夫婦的臨床資料，具體見下表。本研究年齡：22－47歲，平均年齡28．3歲；130對夫婦的流產全部發生在小于3個月，占83．33%，20對全部大于等于3個月，占12．82%，其他（一對夫婦的多次流產中既有大于3個月者也有小于3個月者，流產月份居于2－5個月之間）者6例，占3．85%。

1．2 RSA原因

1．2．1 男女共有因素 染色體異常：男性染色體異常11例，其中包括大Y染色體4例，女性染色體異常3例，染色體異常共14例，占8．97%。免疫因素：女方單獨抗心磷脂抗體陽性者7例，女方單獨抗精子抗體陽性者15例，男方單獨抗精子抗體陽性者13例，男女雙方同時抗精子抗體陽性者3例，免疫因素異常共38例，占24．36%。感染因素：夫妻雙方有支原體感染者12例；夫妻雙方有衣原體感染者3例；夫妻雙方有巨細胞感染者1例，共16例，占10．26%。其他因素：女方葉酸低者5例，占3．21%，男方未見葉酸低者；對于夫妻雙方的職業暴露，雙方年齡及第一次自然流產男女雙方的年齡，煙、酒、農藥接觸史及其他系統疾病的統計結果未見明顯規律性。

1．2．2 女方特有因素 解剖因素：雙角子宮1例；雙子宮1例；鞍狀子宮1例；子宮粘膜下肌瘤2例，共5例，占3．21%。流產月份＜3個月者為4例。宮腔器械操作：發生RSA之前行人工流產術者22例；由于發生自然流產后宮腔內胚物或胎盤殘留行清宮術者30例，其中二者共同發生9例，有宮腔操作史者共43例，占27．56%。流產月份＜3個月者為27例。女方內分泌紊亂：甲狀腺功能減退者2例；甲狀腺功能亢進者1例；高泌乳素血癥者1例，共4例，占2．56%。流產月份＜3個月者為4例。

1．2．3 男方特有因素 精液檢查結果：其中精液常規檢查少精子癥者4例；精子活力低下者2例；畸形精子癥者78例，精液檢查結果異常者共78例，共占50%。男方特有因素中流產月份＜3個月者為51例。

1．2．4 不明因素 排除上述因素外，尚有31例病因未明，占19．87%。流產月份＜3個月者為22例。

2 討論

RSA的治療是一個針對病因治療的過程，因其病因較多且各因素之間關系錯綜復雜，并且仍有一大部分患者病因未明，因此為了珍惜RSA患者們的黃金生育年齡，為了使治療更有針對性，應該對患者進行全面而系統的輔助檢查查找原因，這期間不僅使患者面對重大的經濟負擔，而且患者需要有足夠的毅力全程配合男女方醫生的治療，而不是盲目的千篇一律的進行保胎治療。

2．1 RSA與染色體異常

染色體異常是復發性流產的重要危險因素［1］。國內研究均表明RSA夫婦的染色體異常率明顯高于對照組［2］；國外的研究也表明復發性流產夫妻的染色體異常率明顯高于對照組，在染色體異常的所占的比例上國內外存在較大的差異，2003年國內的數據是3%－8%［3］，本研究染色體異常率為8．97%略高于此范圍；另外研究表明男方染色體的異常率低于女性［4］，然而本文男性染色體異常11例明顯高于女性的3例，造成該結果的原因可能是研究樣本的數量不夠多造成的；大量研究表明大Y染色體異常與復發性自然流產有關，但其具體機制尚不清楚［5］，本研究大Y染色體4例，占總共156名RSA男性患者的2．56%，也表明其與RSA關系密切。本研究流產月份＜3個月者染色體異常11例，占所有染色體異常夫婦的78．57%。

2．2 RSA與免疫因素

近年來隨著生殖免疫學的飛速發展，越來愈多的研究證實免疫功能的異常是造成復發性流產的重要因素［6］。目前已經被廣泛研究的與復發性流產有關的抗生殖免疫抗體有抗精子抗體、抗子宮內膜抗體、抗卵巢抗體、抗磷脂抗體、抗絨毛膜粗性腺激素抗體、抗核抗體、抗透明帶抗體等，其中研究比較清楚的的有抗精子抗體、抗磷脂抗體，但其中也存在著分歧。2002年的研究表明抗精子抗體陽性僅能提示該患者體內免疫功能紊亂，影響胚胎的正常發育，而不能說明其在復發性流產發病中起重要作用［7］；韓寶生的研究表明抗精子抗體與復發性流產關系不大［8］，其也證明了上述觀點；韓寶生的研究還證明：抗心磷脂抗體是造成復發性流產的重要因素，但其陽性與流產次數的多少無明顯關系［7］，更進一步的研究表明抗心磷脂抗體抗體陽性可能是妊娠中晚期復發性流產的危險因素［9］。女方單獨抗心磷脂抗體陽性者7例，女方單獨抗精子抗體陽性者15例，男方單獨抗精子抗體陽性者13例，男女雙方同時抗精子抗體陽性者3例，免疫因素共38例，占24．36%。

2．3 RSA與感染因素

生殖道感染被認為是早期流產的原因之一。由于此期胎兒的抗感染能力尚未完善，病原體經過逆行感染直接或間接作用于子宮內膜和胎兒，通過激發復雜的炎癥反應和免疫反應而導致自然流產［10－11］。很早的研究就表明支原體、衣原體是引起早期自然流產的重要病原體，弓形蟲和巨細胞病毒可以作用于胎盤而至流產、死胎［12］；2010年的研究表明反復流產患者其丈夫支原體、衣原體的檢出率與對照組相比其差異有統計學意義支持上述觀點［13］。本研究有16對RSA夫婦感染支原體、衣原體及巨細胞病毒，占10．26%，流產發生在3個月以內者9例，占56．25%，同樣支持RSA與生殖道感染的上述關系。

2．4 RSA與女方特有因素

解剖因素：包括子宮因素和宮頸功能不全等，子宮因素包括縱膈子宮、單角子宮等先天性畸形，也包括子宮肌瘤、子宮內膜息肉、宮腔粘連等。據文獻報道［14］有8%－15%的復發性流產婦女與子宮畸形有關。由于不能為妊娠提供足夠的宮腔空間或作為異物而導致RSA，本研究解剖因素中雙角子宮1例，雙子宮1例，鞍狀子宮1例，子宮粘膜下肌瘤2例，共5例，占3．21%；宮腔器械操作：包括人工流產術、清宮術及各種宮腔鏡手術等，其是繼發生殖道感染、損傷、嚴重的子宮后位、影響生殖內分泌的重要原因，同時給夫妻雙方造成嚴重的精神心理影響，本研究發生RSA之前行人工流產術者22例；由于發生自然流產后宮腔內胚物或胎盤殘留行清宮術者30例，其中二者共同發生9例，有宮腔操作史者共43例，占27．56%。可見宮腔器械操作也是RSA的重要危險因素，仍缺乏有力的數據證實，隨著社會的進步及生活節奏的加快，由于年輕人承載著各方面的壓力，人工流產尤其是無痛人流的發生比率急劇增加，其與近年來不孕不育、RSA急劇增加有關，此現象應該得到社會的高度重視；女方內分泌紊亂：目前研究較多的因素有黃體功能不全、高泌乳素血癥、多囊卵巢綜合癥、糖尿病、甲狀腺功能低下等，其約占復發性流產的8%－12%［15］。本研究甲狀腺功能減退者2例，甲狀腺功能亢進者1例，高泌乳素血癥者1例，共4例，占2．56%。

2．5 RSA與男性特有因素

精液質量檢查是鑒定男性生育能力的一種簡單而有效的方法，常見的精液質量異常包括精液量的減少、精液液化異常、精子濃度降低、精子活力降低、正常形態精子百分率降低等，尤以后三者異常為臨床常見［16］。精子在精卵結合中的重要地位決定任何形式的精液異常都可能是RSA的危險因素。有研究顯示［17］RSA夫婦，丈夫精液質量差，則流產次數多，更深入的研究表明其各項指標如：精液量、精子濃度、b級精子百分率、精漿果糖含量、α葡萄糖醛酸酶含量、酸性磷酸酶含量、彈性蛋白酶含量、頭及尾部畸形精子百分率與RSA的發生有密切關系。關于精子DNA的完整性與RSA的關系的研究較多，劉成軍等［18］的研究表明不明原因RSA可能與精子DNA損傷存在一定關系；Qiu等［19］發現精子DNA損傷與RSA密切相關支持上述觀點。關于精子形態與RSA的關系劉麗等［20］的研究表明RSA患者其丈夫的精子形態正常率小于同期對照組，存在顯著性差異，說明精子正常形態率與復發性流產有關；然而徐廣立等［21］最新的一項研究則表明精子的總畸形率與RSA無顯著相關性，但精子畸形的頭部空泡畸形與RSA有相關性，其原因可能是頭部空泡畸形伴隨的精子DNA損傷。

本研究中少精子癥4例，占2．56%，弱精子癥2例，占1．28%；畸形精子癥78例，占50%，可能與其他的研究存在很大的差異，但不可否認的是近年來隨著環境污染的日益嚴重，農藥、化肥、添加劑及各種物理化學生物材料充斥于我們的衣食住行中，隨診社會壓力的逐漸增大，人類精液質量無論是從數量還是質量都在急劇的下降，如果人類想要更好的解決目前面臨的生殖困難的問題，那么如何解決日益惡化的人類精液問題將是重中之重。

2．6 不明原因

以前的研究多傾向于不明原因流產占50%左右，本研究有31例病因未明，占19．87%，遠小于文獻報道，造成這種結果的原因可能與人類精液質量的急劇下降和宮腔操作的頻率增加有關，需要進行更深一步的研究。

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