胃間質瘤CT診斷探討

尹繼磊，楊素君，劉 崢，霍 強

（邯鄲市中心醫院，河北 邯鄲056002）

胃腸道間質瘤是胃腸道肌壁間葉源性腫瘤，發病率較低，可發生于胃腸道及胃腸道外，如大網膜及腸系膜等，約60%－70%發生于胃，胃間質瘤占胃腫瘤的1%－3%［1，2］。胃腸道間質瘤內含梭形細胞，過去多診斷為平滑肌類腫瘤，隨著病理學不斷發展，電鏡和免疫組化發現，腫瘤是由梭形細胞和上皮樣細胞組成，而不含平滑肌細胞，免疫組化檢查顯示CD117（＋）和（或）CD34（＋）。本文收集2010年1月－2011年12月經CT診斷并手術病理證實一組胃間質瘤病例，報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

本組28例胃間質瘤，男17例，女11例，年齡32－67歲，平均年齡57歲。臨床表現：上腹不適9例，腹痛、惡心7例，納差3例，腹部包塊2例，嘔血、柏油樣大便6例，體檢發現1例。全部病例均行CT平掃及增強掃描檢查及手術病理證實。

1．2 方法

所用機型為GE公司Light－speed64排螺旋CT機。腹部CT檢查前患者禁食水12h，檢查前20 min肌注山莨菪堿（654－2）針劑10mg，掃描前10－20 min口服溫開水800－1 200ml，常規碘過敏試驗。掃描前訓練呼吸，患者仰臥，掃描范周從肝頂到十二指腸水平部，層厚、層距5mm，電壓120kV，電流130mA；平掃并增強掃描，增強時高壓注射器團注非離子型碘造影劑80－90ml，2－3ml／s；常規仰臥位掃描，靜注造影劑后25－30s為動脈期，60－80s為靜脈期，2－3min為延時期。

2 結果

2．1 病變部位

本組28例胃間質瘤發病部位：胃底部10例，胃體部16例，其中胃大彎側9例，小彎側7例，胃竇部2例，均為單發病灶；向腔內生長8例，向腔外生長17例，腔內外生長3例。

2．2 CT表現

2．2．1 CT平掃 腫塊大多呈圓形及類圓形，5例較大病灶形態不規則。腫塊密度均勻13例，呈等及稍低密度，CT值34－46Hu；密度不均勻15例，內見囊變壞死低密度，CT值17－56Hu，其中1例散在點狀鈣化。所有病例均未見相鄰胃壁增厚。惡性16例最大徑均＞5cm，良性12例中10例最大徑＜5 cm，2例＞5cm。

2．2．2 增強掃描 平掃密度均勻13例病灶中，均勻強化10例，內見小片狀不均勻強化低密度3例；平掃密度不均勻15例均呈不均勻強化；病灶強化呈延時強化，增強掃描腫塊實性部分動脈期CT值53－82Hu，靜脈期76－102Hu，延遲期80－123Hu，其中輕中度均勻及不均勻強化22例，明顯不均勻強化6例。7例較大腫塊顯示黏膜中斷、潰瘍形成，其中2例腫塊極不規則，黏膜及肌層顯示中斷，病灶黏膜面內見空洞形成，空洞與胃腔相通。

2．2．3 胃周淋巴結、浸潤周圍臟器及肝臟轉移 1例位于胃體部腫瘤漿膜面脂肪間隙模糊，病灶侵及胰腺。2例發現肝臟轉移，以淋巴結直徑≥10mm為有意義淋巴結，本組病例未見胃周機腹膜后淋巴結腫大。

2．3 病理結果

所有病例均手術病理提示腫瘤內可見梭形細胞，部分病例可見上皮樣細胞，CD117均陽性表達，22例CD34陽性表達。良性12例，惡性16例。

3 討論

3．1 胃部CT檢查前準備

胃為空腔臟器，胃壁具有延展性，胃部病變的CT檢查方法現多采用低張、水充盈，以利于清晰顯示胃壁結構、病變范圍。本組病例檢查前12h禁食水，掃描前20h肌注654－2 10mg，檢查前飲用純水800－1 200ml，充分擴張胃壁。

3．2 胃間質瘤的病理發展

胃腸道間質瘤過去多診斷為平滑肌類腫瘤，隨著病理學免疫組化和電鏡的發展，1983年Mazur根據腫瘤分化特征提出間質瘤是一種獨立起源于胃腸道壁的間質腫瘤，具有非定向分化特征［3］，腫瘤內不含平滑肌細胞，而是由梭形細胞和上皮樣細胞組成，診斷胃腸道間質瘤的主要依據是免疫組化檢查。CD117是c－kit原癌基因產物，CD117是最具特征的免疫組化標志物，它的表達與患者年齡、性別，與腫瘤大小及分型無關［4］。CD34陽性僅說明腫瘤來源于間葉細胞，較CD117特異性差，因此CD117（＋）和／或CD34（＋）是診斷胃腸道間質瘤的依據。

3．3 胃間質瘤臨床特點

胃間質瘤臨床癥狀無特異性，可無明顯癥狀至嘔血、柏油便，腹部包塊，不易于與胃潰瘍及胃癌區分。本組1例患者上腹部不適就診，B超發現膽囊結石、膽囊炎，行術前查體CT掃描上腹部發現胃間質瘤。文獻報道胃間質瘤多發生于中老年男性，40歲以前少見［5］，本組病例符合。胃間質瘤以胃體部多發，其次是胃底部，胃竇部最少。本組28例，胃體部16例（約占57%），胃底部10例（約占36%），胃竇部2例（約占7%）。

3．4 胃間質瘤CT表現

胃間質瘤起源于胃壁粘膜下，呈膨脹性生長，可向腔內生長、腔外生長、腔內外生長，相鄰胃壁無增厚。本組腔內生長8例（約占28%），向腔外生長17例（約占61%），腔內外生長3例（約占11%）。

胃間質瘤多呈圓形或類圓形，較大病灶形態不規則，多數邊界較清晰。腫瘤較小者多呈稍低及等密度，腫瘤較大時可見其內低密度壞死，少數病例見散在鈣化。增強掃描腫瘤呈延時強化，葉泳松等考慮與腫瘤細胞之間纖維和基質成分以及小血管較豐富有關［8］。黏膜面顯示清晰無破壞，較大病灶可壓迫致黏膜缺血，潰瘍形成，潰瘍面黏膜中斷，但相鄰黏膜無增厚。胃漿膜面毛糙，胃周脂肪間隙密度增高，見結節及軟組織團塊提示胃周侵犯，本組僅一例漿膜面見軟組織密度團塊，與胰腺分界不清，侵犯胰腺。文獻報道胃間質瘤較少發生腹腔及腹膜后淋巴結轉移［9］，本組未發現胃周及腹膜后淋巴結腫大。

胃間質瘤的良惡性對治療及判斷預后非常重要，是臨床關注的問題，但是準確判斷良惡性一直存在困難。胃間質瘤從良性到惡性分界不明顯，是漸進過程，隨著腫瘤的生長，惡性征象逐漸增多，其中腫瘤的大小、腫瘤細胞核分裂數及是否轉移是影響其預后和惡性程度的主要因素［6－8］。目前認為胃間質瘤是一種惡性腫瘤，提倡分為高危組及低危組［10］。腫瘤直徑≥5cm和／或核分裂數≥2個／高倍視野，預后差，復發和轉移機率增大，為高危組；腫瘤直徑＜5cm和／或核分裂數＜2個／高倍視野，腫瘤較穩定，視為低危組。

3．5 胃間質瘤鑒別診斷

3．5．1 胃癌 胃癌好發于胃竇部，不同于間質瘤好發于胃體部。胃癌發生于黏膜，因此黏膜增厚，形成腫塊，并沿胃壁生長；胃間質瘤發生于黏膜下，呈膨脹性生長，黏膜無增厚，除較大腫瘤壓迫形成潰瘍外，增強掃描黏膜完整。胃癌較易出現腫瘤內壞死，密度不均勻；間質瘤最大徑＜5cm大多密度較均勻，且均勻強化。胃癌中晚期侵犯相鄰組織、胃周及腹膜后淋巴結轉移、遠處轉移，胃間質瘤較少侵犯相鄰組織，少見胃周及腹膜后淋巴結腫大及遠處轉移。

3．5．2 胃淋巴瘤 原發性胃淋巴瘤發生于胃黏膜固有層和黏膜下層淋巴組織，淋巴瘤典型影像表現為沿胃長軸生長，多累及胃體、胃竇，常為廣泛胃壁增厚，胃壁相對柔軟，少見梗阻，腫瘤密度均勻，壞死少見，常呈輕中度強化［11］。繼發性淋巴瘤為全身淋巴瘤的一部分，常伴腹腔及腹膜后淋巴結腫大。

3．6 胃間質瘤的CT診斷

胃間質瘤的生長特點及臨床治療不同于胃癌、胃淋巴瘤及其他腫瘤，因此影像診斷意義重大。胃間質瘤發生于黏膜下，胃鏡及上消化道雙對比造影僅顯示胃壁外壓性改變，較小病灶容易漏診，CT能有效彌補。胃間質瘤的CT診斷有特征性表現：胃體部好發，膨脹性向腔內、腔外及腔內外生長腫塊，密度均勻或不均勻，延時強化，相鄰胃壁無增厚，較少侵潤周圍臟器及淋巴結轉移。少數CT鑒別診斷困難需結合病理診斷。

［1］Miettinen M，Lasota J．Gastrointestinal stromal tumors definition，clinical，histological，immunohistochemical and molecular genetic features and differential diagnosis［J］．Virchows Arch，2001，438（1）：1．

［2］Nishida T，Hirota S．Biological and clinical review of stromal tumors in the gastrointestinal tract［J］．Histol Histopathol，2000，15（4）：1293．

［3］Mazur MT，Clark HB．Gastric stromal tumors：reappraisal of histogenesis［J］．Am J Surg Pathol，1983，7（6）：507．

［4］張婉媛，吳正升，吳 強，等．胃腸道間質瘤組織中ESM－1和CD117的表達及意義［J］．臨床與實驗病理學雜志，2009，25（3）：287．

［5］岳松偉，高劍波，楊學華，等．胃間質瘤的螺旋CT診斷價值［J］．中國醫學影像技術，2006，22（7）：1035．

［6］LI C F，CHUANG S S，LU C L．Gastrointestinal stromal tumor（GIST）in southern Taiwan：aclinicopathologic study of 93resected cases［J］．Pathol Res Pract，2005，201（1）：1．

［7］Dematteo RP，Gold JS，Saran L，et al．Tumor mitotic rate，size，and location independently predict recurrence after resetion of primary gastrointestinal stromal tumor（GIST）［J］．Cancer，2008，112（3）：608．

［8］葉泳松，尚曉靜．胃間質瘤的多層螺旋CT表現［J］．廣東醫學，2011，32（15）：3003．

［9］Masuda T，Toh Y，Kabashima A，et al．Overt lymph node metastases form a gastrointestinal stromal tumor of the esophagus［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134（3）：810．

［10］韓路軍，張雪林，花倩倩．胃間質瘤的CT診斷．臨床放射學雜志，2007，26（7）：688．

［11］徐化鳳，徐 青，齊 靜，等．螺旋CT診斷胃間質瘤［J］．中國醫學影像技術，2010，26（4）：709．