藥師參與臨床用藥的實踐體會

李程亮

（朝陽市喀左縣第一人民醫院，遼寧 朝陽 122300）

藥師參與臨床用藥的實踐體會

李程亮

（朝陽市喀左縣第一人民醫院，遼寧 朝陽 122300）

目的 介紹藥師參與臨床用藥的實踐體會。方法 分析與總結臨床藥師在不良反應監測、臨床查房、血藥濃度監測所遇到的典型病例。結果 臨床藥師在臨床治療中發揮自已專業的優勢，減少患者用藥期間不良反應發生概率，提高臨床治療效果，有效減輕了患者在經濟上的負擔。結論 藥師參與到臨床用藥中，能夠使醫療質量得到提高。

臨床藥師；合理用藥；不良反應

目前，由于用藥不合理給患者及社會帶來了比較嚴重的危害[1]，臨床合理用藥已經受到患者、藥師、醫師的重視。所以我院制定藥師下臨床的制度，由藥師指導其臨床用藥。藥師在臨床用藥中既要向臨床醫師認真學習，也要發揮自己特長，積極地參與到臨床用藥的方案制定中，現將藥師參對臨床用藥指導與參與具體典型的病例匯報如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者臨床資料：男42例，女25例；年齡在4～79歲，平均年齡（52.5±11.8）歲；疾病類型：左小腿骨折患者6例；右下肢肌筋膜壞死患者3例；右脛腓骨骨折術后感染患者1例；腦外傷患者3例；紅斑兒狼瘡患者2例；過敏性哮喘患者7例；肺部感染患者10例；腸梗阻患者6例；腦梗死患者2例；高血壓患者9例；創傷性失血休克患者1例；毒血癥患者1例；癲癇患者4例；腰間盤突出患者4例；肝硬化患者3例；結核患者5例。涉及科室：內科、ICU、外科、兒科、婦科、中醫科、骨科、老年病科、五官科、傳染科、神經科等。

1.2 典型病例

1.2.1 藥物選擇：腦外傷患者39歲，性別：男。臨床癥狀：昏迷；煩躁不安。臨床藥師在查房時，發現患者使用治療的藥物有氟羅沙星；頭孢呋辛等，建議臨床醫師停止使用氟羅沙星，對患者體液進行細菌培養，根據其結果更換其他種類的抗菌藥物。原因為氟羅沙星屬氟喹諾酮類的藥物，對中樞神經系統的疾病及癲癇患者應慎重使用[2]。

1.2.2 藥物的用法與用量：原發性高血壓患者65歲，性別：男。臨床治療時使用藥的非洛地平5mg口服，tid，患者白天的血壓偏低，夜晚12點后的血壓偏高，其收縮壓高達200mmHg（1mmHg=0.133kPa）。藥師建議臨床醫師調整用法為非洛地平5mg口服，bid，患者睡前再加服5mg。將藥物用法調整以后，患者血壓值控制較好。

根據處方中抗生素用藥方法不當，臨床藥師給予指導。頭孢他定2.0靜滴，日一次，藥師建議更改為日二次給藥，原因為頭孢他定藥物半衰期為1.7～2.1h，日給藥2～3次才能夠達到有效的治療濃度[3]。阿奇霉素0.25g口服，日二次，藥師建議更改為頓服，原因為阿奇霉素藥物的半衰期在35～48h，患者頓服即可達到治療深度。

1.2.3 藥物相互作用：患者69歲，性別：女。疾病有腦梗死、慢性膽囊炎、冠心病。臨床治療中使用的藥物有地爾硫30mg口服，阿托伐他汀10mg口服。臨床藥師建議將藥物阿托伐他汀改換為普伐他汀，原因為阿托伐他汀與地爾硫主要由肝臟內的CYP3A4酶進行代謝，地爾硫能夠讓阿托伐他汀的血濃度增高而引起橫紋肌的溶解[4]。

1.2.4 藥物不良反應：隨著臨床使用的藥品種類的增多，藥物不良反應也在增加。如果在臨床上發現患者用藥后出現了不良反應，那么臨床藥師馬上給予指導。紅斑狼瘡患者31歲，性別：女。在臨床治療時使用藥物丙種球蛋白靜滴，上午用藥以后，體溫在下午時逐漸升高，晚上達39°，第二天體溫逐漸下降，用藥以后癥狀再次出現，患者同時伴有頭暈、惡心等。臨床藥師建議其控制滴速，最初滴速在20滴/分鐘，根據患者情況可以調整，最高至60滴，滴速調整后患者沒有出現上述不良癥狀。

1.2.5 血藥濃度：臨床上對使用藥物苯妥英鈉、苯巴比妥、氨茶堿、卡馬西平、丙戊酸鈉藥物血藥濃度應用液相色譜法進行監測，觀察其是否超過了治療的濃度，為臨床用藥提供依據。

癲癇患者29歲，性別：男。患者臨床治療中使用藥物丙戊酸鈉，治療一段時間效果不好，醫師建議其測定血藥的濃度。測定結果顯示，患者丙戊酸的血藥濃度是0，經過對患者及其家屬的詢問，得知患者幾天內沒有服用藥物。對患者講解停止用藥治療對疾病會產生不良的后果，指導患者臨床用藥。

腦梗死繼發癲癇患者70歲，性別：男。患者在治療期間癲癇有時發作。就診前在家中已經服用丙戊酸鈉，臨床醫師對藥物的使用劑量是否能夠達到治療表示懷疑，為該患進行了血藥濃度測定，結果顯示患者的血藥濃度16.93mg/L，與治療濃度相差較多。調整藥物的劑量后，該患癲癇病情較穩定，沒有發作。

2 體 會

現在我院已經將臨床藥師參與科室查房與臨床用藥方案作為常規的制度執行，給臨床的用藥帶來了動力與壓力，醫、藥共同協作，才能夠有效地提高臨床治療水平，降低患者用藥期間的不良反應發生率，減少不合理用藥給患者帶來的損害，保證患者治療的安全。

[1]朱麗萍,程曉莉.深圳市龍崗區婦幼保健院臨床藥師參與會診的總結與體會[J].兒科藥學雜志,2012,18(10):1014-1015.

[2]覃燕玲,梁桂才,王芬.臨床藥師參與抗感染治療典型病例分析[J].海峽藥學,2010,23(5):1942-1943.

[3]鄧秀珍.醫院門診處方不合理用藥淺析[J].海峽藥學,2010,23(9): 863-864.

[4]楊向平.住院 病人中藥注 射劑及 三 線抗 生 素的應 用分析[J].海 峽藥學,2011,24(5):587-588.

R969.3

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：1671-8194（2013）10-0388-02