剖宮產(chǎn)手術(shù)后下肢血栓性靜脈炎死亡1例

汪 麗

（遼寧省開原市婦幼保健院 ，遼寧 開原 112300）

剖宮產(chǎn)手術(shù)后下肢血栓性靜脈炎死亡1例

汪 麗

（遼寧省開原市婦幼保健院 ，遼寧 開原 112300）

下肢血栓性靜脈炎是婦產(chǎn)科術(shù)后較嚴(yán)重并發(fā)癥，可引起血栓后綜合征和肺血栓栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，因此，不容忽視，應(yīng)加強護理及預(yù)防措施。

剖宮產(chǎn)；下肢血栓性靜脈炎；綜合預(yù)防療法；下肢活動

下肢血栓性靜脈炎是婦產(chǎn)科手術(shù)后近期并發(fā)癥之一，如診斷不及時，可導(dǎo)致盆腔靜脈炎或肺栓塞危及患者生命，因此如能早期認(rèn)識、高度重視，發(fā)現(xiàn)并及時施以相應(yīng)的救護措施，對降低后遺癥，促進患者康復(fù)意義重大[1]。本例是我院術(shù)后產(chǎn)生下肢血栓性靜脈炎而死亡患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者26歲，孕1產(chǎn)0，腹痛3h，不規(guī)律，入院。患者體質(zhì)量110kg。入院查體：體溫36.7℃，呼吸19次/分，脈搏80次/分，血壓110/85次/分，神志清，心律無異常，婦檢：腹膨隆，宮底劍下三指，胎兒心率146次/分，胎心規(guī)律，胎頭下方，跨恥癥陽性。消毒內(nèi)診：外陰發(fā)育正常，陰道暢，宮頸消失，宮口通過2cm，先露頭，高浮，坐骨棘內(nèi)收，余未觸及明顯異常。初步診斷：妊娠39+3周，孕1產(chǎn)0，頭位，分娩先兆，中骨盆狹窄。逐行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。術(shù)中經(jīng)過順利，順娩一男活嬰，術(shù)中出血500mL，術(shù)后抗炎促宮縮治療，4天腹部切口換藥，切口無紅腫，無滲出，患者于術(shù)后第5天凌晨5時突然呼吸困難，經(jīng)搶救無效死亡，診斷肺栓塞死亡。

2 討 論

2.1 病因

血栓形成的條件可歸納為下列三個方面，①心血管內(nèi)膜的損傷，心臟和血管內(nèi)膜受到外傷、化學(xué)藥物腐蝕、內(nèi)膜炎癥等各種因素?fù)p傷時，內(nèi)皮細(xì)胞可發(fā)生變性、壞死、脫落，內(nèi)膜的膠原纖維裸露，從而激活Ⅻ因子，內(nèi)源性凝血系統(tǒng)被啟動；同時，內(nèi)膜損傷可以釋放組織因子，激活外源性凝血系統(tǒng)。且內(nèi)膜受損傷后表面粗糙，釋放ADP，使血小板易于聚集，加以膠原纖維裸露，使血小板更易粘附于膠原纖維上。粘附的血小板發(fā)生黏性變態(tài)，聚集成堆，同時釋放血小板因子3，激發(fā)凝血過程。剖宮產(chǎn)手術(shù)可損傷盆腔血管加之麻醉藥物對血管的刺激、術(shù)后靜脈滴注各種藥物溶液腐蝕血管內(nèi)膜，下肢靜脈穿刺，均易導(dǎo)致靜脈血栓。②血流狀態(tài)的改變，正常時，血液的有形成分在血流的中軸流動（軸流），與血管壁隔著一層血漿帶（邊流）。當(dāng)血流緩慢或產(chǎn)生漩渦時，血小板便離開軸流進入邊流，增加了和血管內(nèi)膜接觸的機會，同時，血流緩慢使被激活的凝血酶和其他凝血因子容易在局部達到凝血過程所必需的濃度。此外，血流緩慢時，發(fā)生缺氧，血管壁內(nèi)皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，胞漿內(nèi)出現(xiàn)空泡，最后內(nèi)皮細(xì)胞壞死脫落，使膠原纖維裸露。所以，血流緩慢是血栓形成的重要因素。剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)中術(shù)后麻醉劑的應(yīng)用會導(dǎo)致外周血管擴張，血流緩慢；麻醉后患者肌肉處于松弛狀態(tài)，活動少，臥床休息，使血液回流緩慢，手術(shù)前后補液量不足，血液濃縮，粘稠度增加等均可誘發(fā)下肢血栓性靜脈炎的發(fā)生[2]。③血液性質(zhì)改變，主要指血小板和凝血因子增多，或纖溶系統(tǒng)的活性降低，使血液凝固性增高，有利于血栓形成。在創(chuàng)傷、妊娠、產(chǎn)后或手術(shù)后，血栓形成較為常見，一般認(rèn)為是由于此時血小板數(shù)目增多（例如手術(shù)后和產(chǎn)后，血小板可比正常多2～3倍），且黏性增高易于粘集的緣故。肺栓塞是靜脈血栓的合并癥，是由于下肢或骨盆的深靜脈血栓脫落后隨血循環(huán)進入肺動脈及其分支，常見于長期臥床者、老年人及局部血栓性靜脈炎者，產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)手術(shù)后發(fā)生率最高。

2.2 處理及預(yù)防措施

血流緩慢或瘀滯、血管內(nèi)皮受損、高凝狀態(tài)是血栓形成的主要原因。胡海燕[3]認(rèn)為血栓性靜脈炎指靜脈血管腔內(nèi)急性非化膿性炎癥的同時伴有血栓形成，是一種常見的血管血栓性疾病，病變主要累及四肢淺靜脈和深靜脈，尤其是術(shù)后或產(chǎn)后易多發(fā)。關(guān)玉靜[2]認(rèn)為下肢深靜脈血栓是婦科術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，急性期可因血栓脫落發(fā)生肺栓塞直接威脅患者的生命，慢性期可出現(xiàn)血栓形成后綜合征，下肢功能障礙。本例下肢血栓靜脈形成也主要是由于血液成分及血管壁結(jié)構(gòu)的改變和血流減慢等因素所致，最后導(dǎo)致肺栓塞急性期發(fā)作，搶救無效死亡。促使本例剖宮產(chǎn)手術(shù)后下肢靜脈內(nèi)血栓形成的主要原因是：手術(shù)及藥物等刺激損傷導(dǎo)致靜脈壁損傷，血流緩慢，血液凝固性增高。最為主要的是手術(shù)后患者臥床時間較長所致。以上分析提示：婦產(chǎn)科手術(shù)應(yīng)操作輕柔，盡量減少組織損傷和對血管的刺激，盡量縮短手術(shù)時間，術(shù)中術(shù)后保持水，電解質(zhì)的平衡并及時糾正脫水，術(shù)后盡早下床活動是預(yù)防下肢血栓靜脈炎的主要措施。代艷等[4]通過針對血栓形成的病因，采用綜合預(yù)防療法（上肢輸液替代左下肢靜脈穿刺輸液；術(shù)后停止使用止血藥；術(shù)后常規(guī)使用低分子右旋糖酐，連續(xù)應(yīng)用3～5d；術(shù)后進行各種檢查，檢查異常者列為高危人群，術(shù)后加服雙嘧達莫、阿司匹林、藻酸雙脂鈉等；術(shù)中注意體位，避免下肢受壓影響靜脈回流，術(shù)后鼓勵及早下床活動，定時按摩小腿促進靜脈回流），明顯降低了婦產(chǎn)科術(shù)后下肢血栓性靜脈炎的發(fā)病率。同時也指出，婦產(chǎn)科術(shù)后下肢淺靜脈炎的治療原則不同于下肢靜脈血栓形成，前者是厭氧菌感染所致，該菌在體內(nèi)分泌肝素酶，分解肝素，促成凝血，治療以殺菌溶栓為主[5]。后者發(fā)病多與血栓形成的三要素有關(guān)，治療以抗凝溶栓為主。因此，下肢血栓性靜脈炎的治療包括抗感染、抗凝、溶栓及支持療法。楊銀花[4]報道采用護理干預(yù)預(yù)防措施效果顯著。具體方法為：采用術(shù)后體位和下肢活動相結(jié)合的護理干預(yù)措施，即硬膜外麻醉術(shù)后常規(guī)墊枕平臥，被動肢體活動，并由護士和家屬進行肢體按摩，1h后活動踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，2h后翻身活動，6h后患者采取自由臥位；全麻狀態(tài)由護士和家屬進行肢體按摩，1h后活動踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)，麻醉完全消失后護士幫助做翻身運動，次日督導(dǎo)患者主動運動等體位和下肢活動相結(jié)合特別是采用按摩、擠壓的方法使下肢肌肉收縮，充分發(fā)揮下肢“第二心臟”泵的功能，促進血液循環(huán)，回流的護理干預(yù)措施，有效降低了剖宮產(chǎn)術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率。

[1]魏林香.婦產(chǎn)科術(shù)后血栓性靜脈炎的臨床分析與護理[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志,2008,5(11):1008.

[2]關(guān) 玉 靜 .婦 科 手 術(shù) 后 下 肢 深 靜 脈 炎 血 栓 分 析 [J].中 華 全 科 醫(yī)學(xué),2011,9(10):1570.

[3]胡海燕.血栓性靜脈炎的護理[D].西安:西安交通大學(xué),2010.

[4]代艷,邢磊.綜合預(yù)防婦產(chǎn)科術(shù)后下肢血栓性靜脈炎療效分析[J].家庭醫(yī)藥·醫(yī)藥論壇,2010,9(9):615.

[5]楊 銀花.剖宮產(chǎn)術(shù)后下肢 深 靜脈 血栓 形成的預(yù)防及護理 干預(yù)[J].中國基層醫(yī)藥,2012,19(1):149.

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