橈骨莖突逆行帶蒂骨瓣嵌夾結合自體松質骨移植治療陳舊腕舟狀骨骨折不愈合

郭寧國

（濮陽市油田總醫院，河南 濮陽 457001）

橈骨莖突逆行帶蒂骨瓣嵌夾結合自體松質骨移植治療陳舊腕舟狀骨骨折不愈合

郭寧國

（濮陽市油田總醫院，河南 濮陽 457001）

目的 探討陳舊腕舟狀骨骨折不愈合的手術治療方法及臨床效果。方法 回顧總結自 2005 年 10 月至 2011 年 12 月，采用橈骨莖突逆行帶蒂骨瓣嵌夾結合自身松質骨移植治療陳舊性腕舟狀骨骨折治療 23 例。結果 23 例患者術后 3 ～ 8 個月骨折愈合，腕關節功能評價：優19例，良2例，可1例。結論 橈骨莖突逆行帶蒂骨瓣嵌夾結合自體松質骨移植是治療陳舊性舟狀骨骨折不愈合的一種有效而實用的方法。

腕舟骨；陳舊性骨折；帶血管蒂骨瓣

腕舟狀骨骨折是發生率僅低于橈骨遠端骨折的腕骨骨折，因各種原因延誤診治，骨折移位、骨內外血管損傷均可造成骨折不愈合。此時患者出現腕關節疼痛不適，橈偏時加重，運動無力障礙等征，給治療造成很大的困難，為改善舟骨血運，促進骨折愈合，我們采用橈骨莖突逆行帶蒂骨瓣嵌夾結合自身松質骨移植治療陳舊性腕舟狀骨骨折。自2005年10月至2011年12月，共治療23例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組23例，男19例，女4例，年齡18～46歲，平均37.3歲，右腕關節16例，左腕關節7例。摔傷后手撐地致傷18例，直接打擊傷4例，原因不詳1例，傷后來就診時間9～38個月，平均18個月、X線顯示舟狀骨腰部骨折19例，近端骨折4例，骨折線均清晰可見，骨折端硬化，萎縮，骨吸收或囊性變21例，近折端整體硬化2例。

1.2 手術方法

患肢采用臂叢麻醉，上臂上止血帶，取掌側Russe切口，在腕橫紋近側3～4cm處彥橈側腕屈肌腱橈側向遠端作縱行切口，至腕橫紋時轉向關節橈側，依次切開，沿舟骨縱軸切開關節囊，顯露舟骨，必要時結扎橈動脈掌淺支，顯露不愈合的舟狀骨骨折端，切除骨折端硬化骨，髓腔閉合者用鉆頭或磨鉆打通髓腔，骨折端去除至斷面新鮮，可見滲血為止，近折斷壞死但表面光滑者則用磨鉆去除壞死骨質，保留光滑的外殼以備植骨用，將Russe切口的遠端L形橫折處切口繼續向橈側延長至關節背側，顯露和保護好橈動脈、橈神經感覺支，切開關節囊，顯露橈骨莖突，保留與橈骨莖突相連得橈側副韌帶等軟組織，特別是注意保護橈動脈橈骨莖突返支，不刻意分離顯露血管，避免損傷，用骨刀或微型擺鋸在稍高于舟狀骨骨折線處切下橈骨莖突，將切下的帶軟組織蒂的橈骨莖突修建成型為片狀的帶蒂骨瓣，大小、厚度根據舟狀骨骨折端修整后缺失多少而定，將蒂部稍做游離，從橈動脈及周圍軟組織下向掌側穿出，使帶蒂骨瓣可達骨折端，此時放止血帶檢驗可見骨瓣滲血，根據舟狀骨骨折處骨質缺少的量取對側髂骨或從橈骨莖突切除的斷面取松質骨填塞于舟骨骨髓腔內，將橈骨莖突逆行骨瓣修整后嵌夾于骨折端，順舟骨縱軸打入2根直徑0.88～1.0mm的克氏針固定，骨折端骨質相對完整的打入導針固定，C型臂透視舟骨外形，導針位置良好，應用3.0mm的雙頭加壓的空心無尾帽螺釘固定。透視見內固定良好后依次縫合關節囊，韌帶，關閉切口。

1.3 術后處理

術后常規應用抗生素3～5d，24～48h拔除引流，前臂石膏托固定于腕關節功能位。2周后拆線，空心釘固定者6例，術后前臂石膏托固定4周開始功能鍛煉。克氏針固定者17例，術后前臂管型石膏固定，8～12周后，拔克氏針行功能鍛煉。

2 結 果

本組23例患者均得到隨訪，隨訪11個月～2年，平均17個月，術后3～6個月復查X線片顯示植骨塊與腕舟骨骨折之間已有連續骨小梁通過，骨折愈合，愈合時間3～8個月，平均4月，根據Krimmer[1]標準：（優：3個月內骨折愈合，腕關節不痛，活動正常，恢復傷前所有功能；良：半年內骨折愈合，活動正常，腕關節劇烈活動后疼痛；可：1年內骨折愈合，腕關節活動度差1/3以下，腕關節存在運動性疼痛；差：骨折未愈合，或手舟骨、月骨一處壞死，腕關節疼痛，功能嚴重喪失。）對腕關節功能評價，優19例，良2例，可1例。

3 討 論

腕舟狀骨骨折不愈合的原因有很多，我們治療的23例患者均為診治延誤所致，主要是腕舟狀骨骨折不愈合初期癥狀輕微，舟狀骨骨折骨不愈合的臨床表現是腕關節橈側疼痛，運動受限，握力下降等癥狀，非重體力勞動者早期都能忍受，隨著時間延長，患者可能因腕關節退行性關節炎發生導致腕關節橈側疼痛，運動受限，握力下降等癥狀加重，此時的X線可見骨折間隙加寬，斷端邊緣萎縮和硬化，附近骨質內囊性變，骨折背向成角移位，遠近端得對合關系隨關節運動有所改變。但許多患者在傷后疼痛會逐漸緩解，這就是使患者未加重視而延誤診治，使骨折陳舊陳舊性，給診治帶來了很大的困難。

另外，腕舟狀骨特殊解剖結構也是造成骨折不愈合的主要原因，舟狀骨表面絕大部分為軟骨覆蓋著，僅于背側有一狹窄無關節面的隆起粗糙區，此處有營養血管進入舟骨，舟骨的掌側亦無關節面的粗糙面，在腰部的凹陷區有較大的滋養血管孔，在凹陷的遠端有一突起，即舟骨結節處，有橈側腕屈肌腱，掌側橈晚韌帶附著，滋養血管由此而進入舟狀骨。由此看出當舟狀骨骨折發生于腰部或近端，近側骨折端將失去血供而發生骨折不愈合。

腕舟骨骨折不愈合的傳統治療方法是Russe[2]松質骨游離植骨術，效果良好。但對于腕舟壯骨骨折近折端已經出現缺血壞死的患者，因所移植的松質骨無血液循環，仍處于缺血狀態，移植骨的愈合需要從遠端向近端長入血管來提供血供，即爬行替代來促進骨折愈合，所需時間較長，若移植骨壞死吸收，則爬行替代也不能進行，仍有可能骨折不愈合發生，選擇應用帶血運的骨移植會提高了骨折愈合率，采用局部帶蒂骨瓣是有效地方法，常用的有帶旋前方肌肌蒂遠端橈骨骨瓣移植[3]，帶血管蒂的掌骨骨瓣移植[4]等，也取得了良好的效果[5]，其中逆行橈骨莖突骨瓣較為簡單而實用，且有創傷小、采用同一切口能夠完成，不需行血管吻合等優點。

應用逆行橈骨莖突骨瓣嵌夾于骨折端是人為地為舟狀骨骨折處增加了血供的骨質，為骨折的愈合提供了新的血供動力，加用松質骨植骨提供骨折處的生長因子，有利于骨折處愈合。同時切除橈骨莖突也消除了橈骨莖突于舟狀骨骨折區的接觸，降低骨性關節炎的發生率，并可緩解由此而產生的疼痛癥狀，有利于關節正常功能的恢復。應用克氏針固定對于植骨后的舟狀骨具有操作簡單，位置調整容易的優點，幾乎適宜于所有類型的腕舟狀骨骨折，但固定不如加壓空心釘固定牢固。應用空心釘固定具有固定牢固，可早期功能鍛煉，但對操作者要求較高，要求更加精確，一次性操作成功，否則可能造成移植骨塊碎裂，更加難以處理，故空心釘適用于骨折時間相對較短，骨折端血運較好，骨質缺損較少，骨折相對穩定類型的腕舟狀骨骨折。因本組患者均為陳舊骨折，故僅有6例患者使用雙頭加壓空心無尾帽螺釘固定。

橈骨莖突的切除適用于骨關節炎改變僅波及橈腕關節的舟骨窩或橈骨莖突處時，或近端骨塊未塌陷的老年患者，對于緩解疼痛有一定的效果，但對骨折不愈合的治療價值不大，需要與植骨、內固定聯合應用才能用效果。切除下的橈骨莖突若為帶有軟組織蒂松質骨瓣，既給骨折處提供骨量，且帶有血運與單純游離植骨相比，提高了骨折愈合率，是個不錯的選擇。但橈骨莖突切除后遺留的斷面以稍高于舟骨骨折線為宜，過高則橈側腕掌韌帶在橈骨的附著會全部破壞，造成腕關節不穩定。本組患者切除橈骨莖突后便是舟狀骨橈側副韌帶部分帶走形成逆行骨瓣，術后無1例出現腕關節不穩定。

盡管治療陳舊性舟狀骨骨折不愈合有部分或全部舟狀骨切除，近排腕骨切除，局限性腕骨融合，全腕關節融合等多種治療方法，但每一種方法都需要根據患者具體情況而實行個體化治療。橈骨莖突逆行帶蒂骨瓣嵌夾結合自體松質骨移植是治療陳舊性舟狀骨骨折不愈合的一種有效而實用的方法。

[1]Krimmer H,Krapohl B,Sauerbier M,et al.Post-traumatic carpal collapsc (SLAC-and SNAC-wrist) stage classification and therapcutic possibilities[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,1997,29(4):228.

[2]Peteu I.Treatment of scaphoid nonunions by Russe bone grafting-a retrospective analysis[J].Rev Med Chir Soc Nat Iasi,1 998,102(1/2):105-114.

[3]廖世 文.旋 前 方肌 尺骨 瓣 置 入治 療 腕 舟狀 骨 陳 舊 骨折五例報 告[J].實用臨床醫學,2004,5(1):65.

[4]陳保光,楊愛德.帶蒂第二掌骨瓣治療陳舊腕舟壯骨骨折26例[J].中華創傷雜志,2000,16(7):57-58.

[5]任志堅,湯志鵬.帶血管蒂第一掌骨基底部骨塊植入治療腕舟壯骨骨折不愈合[J].中國矯形外科雜志,1998,13(1):74-75.

R683.41

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：1671-8194（2013）10-0217-02