血液透析治療藥物性肝損害179例臨床療效觀察

趙 欣 王燕鋒 王燕穎* 張 萍 葉 靜

（1 黑龍江省醫(yī)院血液透析室，黑龍江 哈爾濱 150036；2 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200120）

血液透析治療藥物性肝損害179例臨床療效觀察

趙 欣1王燕鋒1王燕穎2* 張 萍2葉 靜2

（1 黑龍江省醫(yī)院血液透析室，黑龍江 哈爾濱 150036；2 同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院消化內(nèi)科，上海 200120）

目的 探討血液透析治療藥物性肝損害的臨床療效。方法 選取我院 20010 年 1 月至 2012 年 9 月收治的藥物性肝損害患者 179 例為觀察對(duì)象，分析血液透析治療藥物性肝損害的臨床效果，指導(dǎo)臨床治療實(shí)踐。結(jié)果 179 例患者經(jīng)血液透析治療后，6 例（3.35%）死亡，173 例（96.64%）臨床癥狀得到改善或有效治愈，27 例（15.08%）出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論 血液透析治療藥物性肝損害有利于疾病治愈，使患者盡快脫離生命危險(xiǎn)，臨床效果肯定，值得推廣應(yīng)用。

藥物性肝損害；血透治療；療效觀察

在藥物使用過程中，因藥物本身或/及其代謝產(chǎn)物或由于特殊體質(zhì)對(duì)藥物的超敏感性或耐受性降低所導(dǎo)致的肝臟損傷稱為藥物性肝損傷。有統(tǒng)計(jì)表明由藥物引起的肝病占非病毒性肝病中的20%～50%，暴發(fā)性肝衰竭的15%～30%。在我國肝病中，藥物性肝損害發(fā)生率僅次于病毒性肝炎及脂肪性肝病[1]，隨著藥物濫用程度的加重，發(fā)病率日益上升。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有上千種藥物可引起肝臟損傷，日常經(jīng)常使用的藥物如阿斯匹林、布洛芬、紅霉素等長期或大量使用均可引起肝內(nèi)膽汁郁積和肝細(xì)胞壞死。輕者停藥后可自行恢復(fù)，重者可能危及生命、需積極治療、搶救。對(duì)于肝病患者來說，用藥不當(dāng)，更有可能加重病情，使肝功能惡化。我院對(duì)部分藥物性肝損害患者采取血液透析的方式進(jìn)行治療，取得了一定的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院20010年1月至2012年9月收治的藥物性肝損害患者179例，包括男95例、女84例。年齡42～72歲，平均57歲。合并肝腎基礎(chǔ)病變患者32例，包括急性藥物性肝損害77例，慢性藥物性肝損害102例。采用德國費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)治療，碳酸鹽透析，以電導(dǎo)度超濾肝素為曲線

1.2 藥物性肝損害臨床分型

按病程特征分為急性藥物性肝病（肝臟炎癥在6月內(nèi)消退）及慢性藥物性肝病（＞6月或再次肝損傷）。急性藥物性肝病又分為肝細(xì)胞性藥物性肝病（ALT/ALP＞5）、膽汁淤積性藥物性肝病（ALT/ ALP＜2）及混合性藥物性肝病（5＞ALT/ALP＞2）。慢性藥物性肝病分為慢性肝實(shí)質(zhì)損傷、慢性膽汁淤積、膽管硬化、血管病變、非肝硬化性門脈高壓。

1.3 臨床表現(xiàn)

患者均有不同程度的乏力、胃納減退、上腹不適、惡心、嘔吐、尿色深等癥狀，嚴(yán)重患者可有肝衰竭表現(xiàn)，生化檢查ALT、AST明顯增高，可伴有血清膽紅素升高。

1.4 指征

急性藥物或毒物中毒、肝硬化、電解質(zhì)紊亂、肝性腦病等，緊急透析指征為生化指標(biāo)異常包括血鉀＞7mmol/L、CO2CP＜15mmol/L、血pH＜7.25、血BUN＞54mmol/L（150mg/dL），血Cr＞884umol/L（10mg/dL）等。

1.5 血透治療方法概述

1.5.1 透析準(zhǔn)備

將血液透析機(jī)以及透析用藥（生理鹽水、肝素、5%的碳酸氫鈉）、急救用藥、高滲葡萄糖注射液、10%的葡萄糖酸鈣、地塞米松及透析液等準(zhǔn)備到位。患者血管通路準(zhǔn)備，保持導(dǎo)管清潔無菌，注意營養(yǎng)，補(bǔ)充蛋白質(zhì)，控制攝入水量。

1.5.2 透析實(shí)施

行抗凝措施，根據(jù)有無出血傾向，可選擇肝素、低分子肝素或不用肝素。由頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈等處插管以保證血流量。選用透析濾過方式，透析液配制成濃縮35倍的透析液，經(jīng)機(jī)器稀釋后流入透析器。透析頻度根據(jù)患者原發(fā)病及每日治療用藥的情況靈活掌握。碳酸氫鹽透析血流量250～300mL/min，每次透析5h，每周透析2～3次。

1.5.3 心理護(hù)理

患者及家屬對(duì)血透療法陌生，容易產(chǎn)生恐懼，心理壓力大，治療的同時(shí)需要配合進(jìn)行宣教，介紹血透的必要性、方法及注意事項(xiàng)，消除緊張心理

1.6 療效評(píng)定

在進(jìn)行血液透析治療和相關(guān)護(hù)理8周后對(duì)患者病情、并發(fā)癥等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

179例患者經(jīng)血液透析治療后，6例（3.35%）因年齡過大，本身有肝腎疾病造成急性肝衰竭而死亡，173例（96.64%）臨床癥狀得到改善，有效治愈，27例（15.08%）出現(xiàn)并發(fā)癥，包括透析中低血壓、惡心和嘔吐、發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

藥物性肝損害可以發(fā)生在以往沒有肝病史的健康者或原來就有嚴(yán)重疾病的患者身上，可發(fā)生在用藥超量時(shí)，也可發(fā)生在正常用量的情況下。而且藥物中毒的發(fā)生存在性別和年齡的差異，老年人的心、肝和腎臟功能都在衰退，易發(fā)生過敏反應(yīng)或中毒現(xiàn)象。日常生活中接觸的藥物及保健品已超過30000種，明確可以引起藥物性肝損害的藥物超過1000種，因此，它已成為一個(gè)不容忽視的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題。肝臟是藥物聚集、轉(zhuǎn)化、代謝的重要器官，大多數(shù)藥物在肝內(nèi)的代謝過程包括轉(zhuǎn)化與結(jié)合兩個(gè)時(shí)相。在有些個(gè)體，有些藥物在此代謝過程中會(huì)產(chǎn)生有毒或致癌的物質(zhì)，進(jìn)一步造成肝損傷或引起免疫性肝損傷。藥物及其中間代謝產(chǎn)物對(duì)肝臟的直接毒性作用和機(jī)體對(duì)藥物的特異質(zhì)反應(yīng)造成肝損傷。

發(fā)生藥物性肝損害時(shí)，常規(guī)的手段是通過立即停藥、支持治療、抗炎保肝、解毒劑使用進(jìn)行治療，但對(duì)于一些藥物中毒情況嚴(yán)重或肝病患者，由于肝細(xì)胞病變，肝臟功能減退，更容易誘發(fā)藥物性肝炎，還可能出現(xiàn)急性肝功能衰竭，此時(shí)除改善微循環(huán)、控制出血、糾正氨基酸代謝紊亂外，還應(yīng)進(jìn)行血液透析治療，利用半透膜原理，通過擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到消除胃腸殘留藥物，凈化血液的目的，

肝臟血清生化指標(biāo)是臨床監(jiān)測(cè)藥物肝毒性的重要方法，如果血清轉(zhuǎn)氨酶升高大于正常值上限10倍，則肯定為急性肝損傷。如果用藥后血清轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，血清膽紅素隨之增高至正常上限2倍以上，而血清堿性磷酸酶正常，提示發(fā)生重癥肝細(xì)胞黃疸。藥物性肝損害一旦明確診斷應(yīng)立即停用相關(guān)藥物，對(duì)于部分暫時(shí)無法停用該藥的患者，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重選擇。視藥物進(jìn)入機(jī)體的方式、劑量、時(shí)間及速度進(jìn)行血液透析。實(shí)踐中我們體會(huì)到，血液透析使用10～20微米半透膜，膜上的孔徑平均為3納米，只允許分子量為1.5萬以下的小分子和部分中分子物質(zhì)通過，因此蛋白質(zhì)、致熱原、病毒、細(xì)菌等都是不可透出的。本組出現(xiàn)了27例并發(fā)癥，對(duì)于透析中低血壓應(yīng)停止超濾，采取頭低位，補(bǔ)充生理鹽水100mL或20%甘露醇等，如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度。必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式，如單純超濾、血液濾過或腹膜透析。其中最常采用的技術(shù)是單純超濾與透析治療結(jié)合的序貫治療。透析相關(guān)發(fā)熱是常見并發(fā)癥，一般于透析開始后1～2h出現(xiàn)，也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。我們分析認(rèn)為多由致熱原進(jìn)入血液引起，這可能與透析時(shí)無菌操作不嚴(yán)相關(guān)。本組有6例因肝功能衰竭或重度膽汁淤積死亡，此時(shí)除血液透析積極糾正肝功能衰竭外，還可以采用血液濾過、血液/血漿灌流以及血漿置換等人工肝臟支持治療方法[2]；近年來還采用分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)、生物型及混合型人工肝臟治療。

綜上，血液透析治療藥物性肝損害有利于疾病治愈，使患者盡快脫離生命危險(xiǎn)，臨床效果肯定，值得應(yīng)用。

[1]瞿海龍,麻曉靜,張冰,等.血液透析治療對(duì)敵敵畏中毒合并乙醇中毒肝損害的作用[J].職業(yè)與健康,2011,27(24):2950-2952.

[2]張帆,賀永文.血 漿 置換 聯(lián) 合持續(xù)血液濾過 治療 重 型 肝 炎 肝腎 綜合征療效觀察[J];實(shí)用肝臟病雜志,2007,12(2):173.

R459.5

：B

：1671-8194（2013）10-0085-02

黑龍江省留學(xué)回國人員科技項(xiàng)目（項(xiàng)目號(hào)：200923）

*通訊作者：E-mail： yanyingwang1972@yahoo.com.cn