子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕的診治分析

李 梅

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116100）

子宮內(nèi)膜異位癥所致不孕的診治分析

李 梅

（大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116100）

子宮內(nèi)膜異位癥（EM）是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔以外的部位，包括真正的子宮內(nèi)膜異位癥（子宮內(nèi)膜長在子宮以外）和子宮腺肌癥（子宮內(nèi)膜生長在子宮肌壁間）。最主要的癥狀為痛經(jīng)、不孕、月經(jīng)失調(diào)和性交痛。在女性不明原因性不孕中，EM 發(fā)病率高達(dá) 30%。對子宮內(nèi)膜異位癥患者應(yīng)采取積極態(tài)度 ,有條件應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù) ,術(shù)后要加強(qiáng)指導(dǎo) ,爭取盡早妊娠。

子宮內(nèi)膜異位癥；不孕；診斷；治療

子宮內(nèi)膜異位癥是指具有生長功能的子宮內(nèi)膜，在子宮被覆面及宮體肌層以外的地方生長繁殖而形成的一種婦科疾病。子宮內(nèi)膜異位癥的臨床表現(xiàn)有時與病變程度很不相符，臨床表現(xiàn)很嚴(yán)重的患者，其病變可能是輕度的或局限的，而病變廣泛甚至盆腔解剖結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變形的患者，其臨床表現(xiàn)卻很少。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，是育齡婦女最常見的疾病之一，近年來發(fā)病率高升，主要癥狀是疼痛，月經(jīng)異常與不孕，內(nèi)異癥患者不孕率高達(dá)40%，現(xiàn)對本病的診治及不孕癥的關(guān)系有了一些新的認(rèn)識[1]。

1 內(nèi)異癥的發(fā)病機(jī)制

已經(jīng)證明了子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制是經(jīng)血逆流或經(jīng)血中的內(nèi)膜碎片在“異地”粘附、侵襲、生長所致。但也有充分的研究表明內(nèi)異癥的發(fā)生與免疫反應(yīng)異常及遺傳因素有關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕率可高達(dá)40%。重度子宮內(nèi)膜異位患者不孕的原因可能與解剖結(jié)構(gòu)的改變有關(guān)。輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者不孕的原因決非單純解剖因素所致，現(xiàn)多認(rèn)為與腹腔內(nèi)微環(huán)境因素、卵巢功能異常等有關(guān)。子宮內(nèi)膜異位癥是一種常見的婦科疾病，定義為子宮內(nèi)膜組織生長在子宮腔以外引起的病癥[2-5]。

2 內(nèi)異癥的病理表現(xiàn)

子宮內(nèi)膜異位癥主要病理變化為異位種植的子宮內(nèi)膜同在位的子宮內(nèi)膜一樣受卵巢激素支配，發(fā)生周期性出血，血液、分泌液、及組織碎片聚集在組織間隙內(nèi)，血漿及血紅蛋白緩慢吸收，病灶周圍產(chǎn)生類似感染炎性的反應(yīng)，纖維組織增生、粘連、皺褶并形成瘢痕。在病變處出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最后形成大小不等的紫藍(lán)色結(jié)節(jié)或包塊。病變因發(fā)生部位程度不同而有所差異[6-7]。子宮內(nèi)膜異位癥病灶分布較廣，其中宮骶韌帶76%，子宮直腸陷凹79%，卵巢55.2%，還有分布于盆腔各部位和盆腔器官的表面，根據(jù)部位分為腹膜子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位癥等。在內(nèi)異癥患者中有40%的患者繼發(fā)不孕。婦科檢查時子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹等部位可捫及觸痛性結(jié)節(jié)。通過超聲檢查（B超）可發(fā)現(xiàn)卵巢巧克力囊腫。

3 內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)及與不孕癥的關(guān)系

最常見的癥狀有痛經(jīng)、慢性盆腔痛、性交痛、月經(jīng)異常與不孕。正常婦女不孕率約為15%，內(nèi)膜異位癥患者可高達(dá)40%。重度子宮內(nèi)膜異位患者不育的原因可能與盆腔內(nèi)器宮和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵的運(yùn)行有關(guān)。但盆腔解剖無明顯異常的輕癥患者亦可繼發(fā)不育的原因絕非單純局部解剖異常所致。現(xiàn)多認(rèn)為異位內(nèi)膜患者的不育還可能與以下因素有關(guān)：①黃體期功能不足；②黃素化未破裂卵泡綜合征；③自身免疫反應(yīng)：抗子宮內(nèi)膜抗體可干擾早期受精卵的輸送和著床。

4 內(nèi)異癥所致不孕的診斷

4.1 病史重點(diǎn)是月經(jīng)史、不孕史、家族史及手術(shù)史。

4.2 婦科檢查內(nèi)異癥子宮多為后位，活動不佳或固定；宮骶韌帶和后穹窿有觸痛性結(jié)節(jié)為特征性體征，卵巢內(nèi)異癥患者附件區(qū)可及囊性腫塊，活動差、有觸痛，直徑一般＜10cm。

4.3 腹腔鏡檢查是目前國際公認(rèn)的內(nèi)異癥診斷的最佳方法，可以發(fā)現(xiàn)病變，估計病變的范圍，但對微小、非典型的情況易漏診，為提高診斷準(zhǔn)確性，Glercher介紹了一種新方法，即手術(shù)時向子宮直腸窩反復(fù)沖生理鹽水，如出現(xiàn)大量泡沫，即為陽性。其敏感性可達(dá)100%，特異性可達(dá)88%，應(yīng)用此法可提高診斷率。

4.4 影像學(xué)檢查腹部及陰道的B超檢查是鑒別診斷內(nèi)異癥的重要手段，但對于盆腔局灶性病變無價值。MRI對內(nèi)異癥的診斷準(zhǔn)確性較高，但檢查費(fèi)用也較高。

4.5 CA125值測定中重度內(nèi)異癥患者血清CA125值可能會升高，但一般為輕度升高，多低于100IU/mL。但CA125的特異性和敏感性均局限，且與多種疾病有交叉陽性反應(yīng)，因此，不能單獨(dú)用作診斷依據(jù)。

5 內(nèi)異癥所致不孕癥的治療

內(nèi)異癥治療的目的主要是緩解疼痛、去除內(nèi)膜異位癥病灶，恢復(fù)正常的解剖及生育功能。治療前盡可能明確診斷，并考慮患者年齡、對生育要求、病情嚴(yán)重程度、癥狀及病灶范圍，加以全面考慮[8-9]。一般分為保守治療和手術(shù)治療。選擇治療的方法應(yīng)根據(jù)患者的年齡、生育要求、病變的范圍及嚴(yán)重程度選擇個體化治療。近年來由于內(nèi)異癥所導(dǎo)致的不孕癥比例有逐漸上升的趨勢，因此正確的選擇合理的治療方式尤為重要。目前腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和成熟，在進(jìn)行診斷的同時切除異位病灶，進(jìn)行輸卵管的粘連松解及造口術(shù)等，比期待療法更能改善癥狀及提供妊娠率。

5.1 保守治療

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合檢查，合理用藥，但是多年的臨床資料顯示，保守治療效果不好，大部分患者最后仍然需要采取手術(shù)治療。對于雙側(cè)卵巢巧囊剝除術(shù)后的不孕癥患者，多數(shù)學(xué)者主張用藥物GnRH-a 3個周期，恢復(fù)排卵后自然或人工助孕，爭取盡早妊娠，如在3～6個月未受孕，則進(jìn)入IVF周期。因為術(shù)后兩年未妊娠者，再妊娠機(jī)會甚微。

5.2 手術(shù)治療

手術(shù)是治療子宮內(nèi)膜異位癥的主要方法，因為在直視下可以基本上明確病灶范圍和性質(zhì)，對解除疼痛，促進(jìn)生育功能效果較好。手術(shù)可以分為開腹手術(shù)和腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，必要時做宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。①開腹手術(shù)：多用在子宮內(nèi)膜異位癥，合并子宮肌腺癥或者多次手術(shù)史，盆腔粘連嚴(yán)重者，開腹手術(shù)可以仔細(xì)分離粘連，較徹底挖除病灶，滿意縫合創(chuàng)面（對今后妊娠有利），手術(shù)后住院比腹腔鏡手術(shù)多3d，腹壁傷口不必拆線。②腹腔鏡手術(shù)：多是子宮內(nèi)膜異位癥合并卵巢巧克力囊腫，或者粘連不嚴(yán)重者，如想生育同時通輸卵管，手術(shù)切口小，恢復(fù)比較快。

6 討 論

衛(wèi)生部日前發(fā)表聲明，目前我國子宮內(nèi)膜異位癥的治療方法效果不理想，雖然已經(jīng)可以根據(jù)子宮內(nèi)膜異位癥的癥狀準(zhǔn)確確診異位的子宮內(nèi)膜，但是卻無法進(jìn)行根治，藥物、手術(shù)治療僅僅可以暫時怯除異位的子宮內(nèi)膜，但是隨著女性月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜異位癥反復(fù)發(fā)作，卻無法根除的詬病導(dǎo)致半數(shù)以上的女性患者在治療后依然無法懷孕[10-12]。據(jù)了解，微創(chuàng)介入技術(shù)在一次性無創(chuàng)介入子宮對于宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等病變治療領(lǐng)域逐漸發(fā)展起來，該方法將贅生物基底進(jìn)行一次性冷啄，將冷凍后的贅生物逐一啄離器官表面并并代謝出體外，并同時對子宮內(nèi)膜異位病灶處進(jìn)行多肽分子藥劑的治療，通過細(xì)胞系表面直接藥物作用吸收，全程微創(chuàng)無痛，一次性處理等病變部位。避免了檢查多次介入治療、開放手術(shù)等治療弊端。手術(shù)在先進(jìn)的照影技術(shù)監(jiān)控下完成，可以有效避免傷及漿膜和血管，徹底防止子宮內(nèi)膜二次異位。我們相信隨著內(nèi)異癥的研究進(jìn)展及新技術(shù)的應(yīng)用，對其引起的不孕癥的治療必將得到更大的發(fā)展和提高。

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