人工髖關節置換治療老年髖部骨折的療效

石明國 楊占輝 毛守奎 王軍輝 王 偉 (北京市門頭溝區醫院骨科，北京 102300)

人工髖關節置換治療髖關節疾患技術成熟，有長期良好的臨床療效，材料與技術不斷改進，手術范圍逐漸擴大。本文對1991年1月至2010年6月獲得隨訪的98例髖部骨折行關節置換的患者的臨床療效進行分析。

1 材料與方法

1.1 對象 本組98例，男43例，女55例，年齡57～93歲，平均65.8歲，股骨頸骨折81例，粗隆間骨折17例，半髖置換26例，全髖置換72例，左髖57例，右髖41例。隨訪采用信件和電話，到院體檢和拍X光片等方式進行，通過Harris髖關節功能評分標準進行評估(功能47分，疼痛44分，關節活動5分，畸形4分，總分100分，獲得90～100分為優，獲80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差)。隨訪時間平均7年6個月(1～15年)。

1.2 手術方法 采用后外側切口56例，切口長約10～25 cm。采用微創髖關節前外側切口42例，切口長約7～10 cm。前外側切口按標準手術操作規程進行手術，將部分臀中肌自大轉子附著點處進行剝離，切除前關節囊，暴露股骨頸及髖臼外緣。剪斷股骨頭韌帶，取出股骨頭，截骨并保留1 cm左右的股骨距，清理髖臼邊緣，全髖關節置換者，用髖臼銼以前傾15°，外翻40°打磨髖臼并選擇相應型號進行骨水泥或生物學固定。然后調整術野，暴露股骨頸，用髓腔銼擴髓，骨水泥或生物學安裝人工假體柄并復位。術后常規放置負壓引流管。患肢穿丁字防脫位鞋保持外展中立位，術后3 d拔除引流管，作殘端培養，髖關節X線片觀察假體位置。術后根據患者具體情況1～3 w下地扶拐行走。

1.3 統計學處理 采用SPSS11.0軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗;計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2.1 療效評定 按Harri評分標準，優(≥90分)42例，良(80～89分)47例，尚可(70～79分)5例，差(＜70分)4例。全髖關節置換組優良率(95.77%)高于人工股骨頭置換組(77.78%)。

2.2 股骨頸骨折與粗隆間骨折的療效比較 股骨頸骨折優良率(92.59%)與粗隆間骨折(82.35%)比較無統計學差異(χ2=0.752，P=0.386)。

2.3 小切口組與傳統切口手術組相比 42例小切口組平均長度8.61 cm(7～10 cm);平均手術時間0.89 h(0.8～1.5 h)，術中出血量150.14 ml(120～200 ml)，術中未輸血;術后24 h引流量150 ml(150～250 ml)，無切口感染。56例傳統切口平均長度18.94 cm(16～30 cm);手術時間平均2.00 h(2～2.5 h);術中失血量200.29 ml(150～300 ml);術后24 h引流量200 ml(150～350 ml)術后1例傷口感染。兩組比較差異顯著(均P＜0.01)。

2.4 骨水泥固定與非骨水泥固定 兩組平均隨訪時間相仿，骨水泥組優良率(89.13%)與非骨水泥組(92.31%)比較無統計學差異(χ2=0.037，P=0.847)。

2.5 術后并發癥 1例感染假體取出，放棄治療;1例中心性脫位行全髖關節再置換;1例假體松動異位骨化髖關節融合僵直，未行處理;1例假體松動假體柄穿破骨皮質，感染形成慢性竇道，假體取出后骨水泥填充曠置6個月，股骨近端髓腔閉死，股骨近端開窗后行全髖關節再置換;16例出現術后疼痛，1例出現深靜脈血栓形成，經治療6個月恢復正常，本組病例未出現肺栓塞等并發癥。

3 討論

股骨頸及粗隆間骨折后非手術治療長期臥床并發癥多，傷殘率及病死率高。Davidson等〔1〕報告一組老年患者髖部骨折經非手術治療后1年死亡率為26%，對存活者隨訪1～2年后發現有疼痛者為27%，而功能受限達60%。由于內科疾患手術耐受力差，因此選擇創傷小，在短時間內恢復行走能力，減少并發癥，降低病死率，手術治療老年髖部骨折是主要治療手段。是內固定還是選關節置換目前尚有爭議。

半髖術后并發癥較多，但對新鮮骨折，傷前髖臼沒有嚴重的病損，高齡患者為節省手術時間，保證手術安全可考慮行半髖。陳舊骨折，由于肌肉萎縮，軟組織攣縮，關節僵硬和骨質疏松，髖臼多有不同程度的改變，人工金屬頭加重髖臼損傷，術后癥狀加重，影響療效，易行全程髖關節置換為佳。人工股骨頭置換是治療高齡粉碎性股骨轉子間骨折的理想選擇〔2〕。

小切口已逐漸替代了傳統大切口，避免了術中剝離大，肌肉組織損傷出血，降低了手術風險性，減少了靜脈血栓的發生。保留外旋肌群，后方關節囊，大轉子，臀肌等重要組織結構，有利于早期功能恢復。切口全長約6～10 cm，前外側肌間隙入路微小切口全髖置換術是一種安全有效的手術方式〔3〕。術后感染的機會相應下降。選擇小切口應根據手術技術和病人的具體條件而定，手術技術不熟練、臨床經驗不足往往會導致手術的時間延長，出血量增加，加重創傷，最終會違背手術的初衷陷于失敗的境地，甚至得到和預期相反的結果〔4〕。近幾年生物固定逐步替代了骨水泥固定髖關節假體，認為纖維組織和骨組織長入多孔表面假體中能達到牢固的固定，防止假體松動〔5〕。臨床近期療效滿意。生物固定長期應用松動率有逐漸增加的趨勢，因而，采用何種固定方式尚有爭議。筆者認為對于高齡骨質疏松嚴重，骨髓腔增寬的患者，在充分掌握骨水泥的固定技術的前提下，采用骨水泥固定仍然是有效的固定方法。對于年輕骨質條件的患者，由于要考慮假體使用壽命，以及減少翻修手術的困難，非骨水泥生物固定更為適宜。

術后出現并發癥主要由于術前沒有嚴格掌握手術適應證，手術方式及假體選擇不當而造成，對圍術期沒有認真重視，也是造成并發癥發生的可能因素。

術后感染有諸多因素，醫源性原因:器械消毒，手術室清潔度，手套破損，人員流動性等原因。內在原因:潛在感染灶，免疫力低下等。術前尿失禁和褥瘡，分析此乃是假體感染高危因素〔6〕。一旦感染不易診斷，治療困難，療效極差，是醫生和患者都不愿看到的。急性感染發生多與手術相關，遲發感染主要是血源性傳播所致。急性感染采用清創、灌洗和靜脈抗生素是有效治療方法;而遲發感染采取積極的態度，取出假體及骨水泥，抗生素骨水泥填充曠置，二期假體再植入能取得滿意的效果。

脫位是第二常見的并發癥，技術失誤和髖關節周圍軟組織不平衡，假體位置不當，尤其是髖臼與脫位相關最大。假體松動是造成人工髖關節置換失敗的最主要原因，松動后又會造成諸多并發癥發生。術后假體周圍骨折也有增長趨勢，發生率變化很大，0.1～18%〔7〕。本研究結果分析疼痛可能與假體松動、髖臼磨損、人工股骨頭直徑不匹配、髖關節周圍肌群孿縮、術后功能鍛不當有關。

總之，人工髖關節置換的并發癥仍然是影響治療效果的主要原因，仍需進一步研究。

1 Davidson CW，Merrilees ML，Wilkinson TJ，et al.Hip fracture mortality and morbidity——can we do better〔J〕.N Z Med J，2001;114(1136):329-32.

2 劉國強，李 堅，徐 剛.雙極人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折〔J〕.臨床骨科雜志，2010;13(2):191-2.

3 孫永建，裴國獻，姜曉銳，等.前外側肌間隙入路微創小切口全髖置換術治療老年股骨頸骨折的臨床研究〔J〕.中國骨與關節損傷雜志，2010;25(6):487-9.

4 陳文治，王君鰲，葛洪慶，等.人工髖關節置換術中的小切口運用〔J〕.中華創傷骨科雜志，2004;6(11):1293-4.

5 Galante J，Rostoker W，Lueck R，et al.Sintered fiber metal composites as a basis for attachment of implants to bone〔J〕.Bone Joint Surg(Am)，1971;53(1):101-14.

6 Ainscow DA，Denham RA.The risk of haematogenous infection in total joint replacements〔J〕.J Bone Joint Surg Br，1984;66(4):580-2.

7 榮國威.假體周圍骨折:流行病學與將來的規劃〔J〕.創傷骨科論壇雜志，2012;41(1):96-8.