完全胸腔鏡下手術治療賁門失弛緩癥的療效

董新偉 (南陽市中心醫院胸外科，河南 南陽 473000)

賁門失弛緩癥是一種食管運動功能障礙性疾病，以食管體部缺乏正常蠕動和食管下括約肌(LES)不能松弛或松弛不完全導致近端食管擴張、食物滯留、吞咽困難為特征。在國內，賁門失遲緩癥的發病率為1.9% ～5.5%〔1，2〕。賁門失弛緩癥的外科治療開始于19世紀末，食管賁門黏膜外肌層切開術目前仍是賁門失弛緩癥最有效的治療方法。我院自2004年5月至2012年10月應用電視胸腔鏡行食管肌層切開術治療賁門失弛緩癥19例，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 19例患者中，男10例，女9例，年齡18～59〔平均(35±16)〕歲;病程2～18年，平均9.5年，均有不同程度吞咽困難，伴嘔吐15例，胸痛6例，聲音嘶啞1例。所有患者術前均經消化道造影檢查示食管呈擴張改變，經胃鏡檢查證實，臨床診斷賁門失弛緩癥。有3例患者術前曾行內鏡下注射肉毒桿菌毒素治療，5例術前3個月曾行內鏡下擴張術。

1.2 方法 術前對于營養狀態較差的患者，給予靜脈支持治療;對于有肺部感染患者術前給予抗生素及霧化吸入治療;術前3 d流質飲食;梗阻較為嚴重者暫禁食，并置胃管于食管腔內，以10%高滲鹽水沖洗2～3次/d，以清潔食管，減輕食管黏膜水腫;術中、術后預防性使用抗生素。手術方式:全身麻醉，右側俯臥位前傾。右側單肺通氣，于左側肩胛下角線第7肋間做一長約2 cm切口置入胸腔鏡，再分別于左側腋中線第7肋間、腋前線第7肋間及肩胛下角線第8肋間做切口置入操作器械。用卵圓鉗于食管三角分離食管下端，將食管套帶分別從前后兩操作孔引出牽引。用電鉤分離食管下段縱行肌，提起并切斷環形肌達食管黏膜外，避免切斷迷走神經及損傷食管黏膜。食管下端肌層切開范圍為6～10 cm，賁門下肌層切開0.5～1 cm。以鈍頭吸引器分離食管肌層1/2周，使食管黏膜膨出。向胸腔內注入無菌生理鹽水，經胃鏡食管內充氣，觀察有無氣泡自食管腔內溢出。如發現食管黏膜破裂，用4#0絲線縫合破口。修補完成再次應用纖維食管鏡檢查修補情況。手術效果的評價根據吞咽情況進行〔3〕:術后吞咽不暢癥狀完全消失，無任何不適癥狀者為“優”;偶有吞咽不暢(＞1次/w)，不影響進食，無須特殊處理為“良”;間斷出現吞咽不暢(＞1次/w)，發作時需調整飲食，發作多與精神緊張有關為“中”;術后癥狀短期內改善但2個月后癥狀復發，仍有嚴重的吞咽困難，僅能進流食，為“差”。療效為優、良、中者均為有效〔4〕。

2 結果

術后隨訪及評估所有患者，隨訪6個月，無1例失訪。手術治愈12例，好轉6例，手術有效率94.7%。平均手術時間(88.4±10.4)min。平均住院時間(10.6±1.6)d。術后反流5例，穿孔0例，術后6個月后發生吞咽困難1例。

3 討論

賁門失弛緩癥病因仍未完全明了，發病機制也尚不清楚。非手術治療短期效果尚可，但癥狀易反復，多需反復進行治療，且遠期效果往往不肯定。賁門失弛緩癥的外科治療開始于19世紀末。1913年Heller應用經腹賁門前后壁黏膜外肌層切開治療該病，取得了不錯的療效。這一術式被廣泛采用并被稱為改良Heller術式。Heller術因操作簡單、療效肯定，至今仍為治療賁門失弛緩癥的最主要的術式。隨著近年來腔鏡技術的發展，全腔鏡下改良Heller術已逐漸取代傳統的開放式改良Heller手術〔5〕。本文通過對胸腔鏡手術治療賁門失弛緩癥進行研究，發現其存在一定的優缺點。經驗總結如下:(1)手術麻醉方面:胸腔鏡下手術采用雙腔氣管插管，術中要求左側肺塌陷良好，充分暴露手術視野，因此胸腔鏡手術對于麻醉要求較高。(2)解剖學特點:LES大部在腹腔，腹路更易直接觀察。相對胸部入路手術，腹部入路手術更加直觀;擴張的食管往往擴展到右胸腔，從左胸暴露和分離很困難。(3)胸腔鏡食管下段肌層切開術符合賁門失弛緩癥的外科治療原則，手術創傷小、術后恢復快;術中能明確發現食管狹窄處，切開狹窄處肌層不游離食管全周，不做食管套帶，減少了術后引流量及周圍組織術后粘連，降低復發率也縮短手術時間。(4)切開肌層范圍:食管下端8 cm越過賁門到賁門下1 cm，術中不破壞賁門抗反流結構(如胃膈韌帶)。(5)相對經腹賁門肌層切開胃底折疊術，胸腔鏡暴露賁門相對容易，尤其對肥胖者，胸腔鏡對賁門結構破壞小，一般無需行胃底折疊術。目前，國、內外學者對兩種術式仍存在一定爭議，還需要大量的臨床數據來證實。

總之，胸腔鏡食管下段肌層縱行切開術治療賁門失弛緩癥安全、有效，能夠有效緩解賁門失弛緩的癥狀，具有創傷小、恢復快、手術操作簡便快捷、術后病死率低、并發癥少、住院時間短等特點。符合賁門失弛緩癥的外科治療原則，是值得推廣的一種手術方式，能夠使更多的患者受益。但其長期療效和其抗反流作用，仍需要大規模病例和長期隨訪研究佐證。

1 張國良，王 俊，陳靜瑜，等.實用胸部外科學〔M〕.北京:中國醫藥科技出版社，2007:713-25.

2 Agrawal D，Meekison L，Walker WS.Long-term clinical results of thoracoscopic Helles myotomy in the treatment of achalasia〔J〕.Eur J Cardiothorac Surg，2008;34(3):423-6.

3 彭忠民，張林張，孟 遠.胸部微創外科學〔M〕.北京:軍事醫學科學出版社，2009:9469-70.

4 Eckardt Aj，Eckardt VF.Current clinical approach to achalasia〔J〕.World J Gastroenterol，2009;15(32):3969-75.

5 Iqbal A，Haider M，Desai K，et al.Technique and follow-up of minimally invasive Hellermyotomy for achalasia〔J〕.Surg Endosc，2006;20(3):394-401.