多發傷的病情特點及加強護理

鄭路敏 喬志剛

（河南省許昌市第二人民醫院，河南 許昌 461000）

多發傷的病情特點及加強護理

鄭路敏 喬志剛

（河南省許昌市第二人民醫院，河南 許昌 461000）

目的提升多發傷的搶救成功率并使患者早日康復。方法掌握多發傷的病情特點，迅速采取救治措施及護理觀察。結果對128例多發傷進行救治，加強護理觀察，成功125例。結論掌握多發傷的病情特點、處理原則、處理策略以及加強護理是提高多發傷救治成功率的關鍵。

多發傷；病情特點；加強護理

1 多發傷的病情特點

1.1 傷因復雜

常以高動能損傷為主。如交通事故傷、高處墜落等。

1.2 傷情重范圍廣

可同時傷及身體一個或多個部位，同時存在開放傷和閉合傷多種類型。

1.3 休克多，變化快

休克約占50%～71.2%。疼痛刺激、大出血、心泵衰竭均可致休克。

1.4 應激反應重

由于神經-內分泌調節機能的失控，機體處于高代謝、高動力循環、高血糖、負氮平衡內環境嚴重紊亂狀態。

1.5 感染率高

創傷應激反應引發全身炎癥反應綜合征，機體易感性增強，可通過污染的傷口、腸道細菌移位和侵入性導管等使感染率上升。

1.6 難處理易漏診

因傷情復雜，涉及多個部位和器官，傷者多有休克、躁動、昏迷。深部創傷，早期癥狀不明顯，易誤診漏診。

1.7 致殘率、病死率高

嚴重創傷往往累及多系統及器官，病情變化復雜，患者生命垂危，病死率高[1]。

1.8 MODS發生率高。

2 創傷嚴重程度評估

2.1 失血量的估計

休克指數=脈搏÷收縮壓（mmHg）正常值為0.54。休克指數為1時失血量為循環血量的23%（成人約1000mL），休克指數1.5時約為33%（成人約1500mL），休克指數為2時約43%（成人約2000mL）。

2.2 創傷評分（trauma score，TS）[2]

創傷評分是從機體受到創傷后所發生的病理生理反應來評估患者傷情的嚴重程度。Ts值14分以上，96%存活；4～13分，搶救效果明顯；＜3分，病死率＞96%。

2.3 CRAMS評分法

正常總分為10分。＞7分屬輕傷。＜6分屬重傷。

3 多發傷處理原則

3.1 解除危及生命的創傷

解除窒息、疏通氣道；制止大出血；解除心包填塞；封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸；解除過高的顱內壓。

3.2 危重者優先

對生命構成威脅最大的學科優先處理。危險程度相似，相關學科分組同臺處理。

3.3 遵循救命第一、保存器官、肢體第二、維護功能第三的原則。

3.4 改變診療模式，由平時的診斷→治療，變為搶救→診斷→治療。

4 多發傷的處理策略

堅持以解除危及生命的原發傷為中心；確保微循環的改善、休克糾正，確保合理氧供應；落實各臟器功能的全面監測，營養支持和感染的預防。概括為：突出重點，全面診查；針對病灶，果斷處置；糾正休克，改善循環；通暢氣道，合理氧供。

5 加強護理

5.1 一般監護

護理人員在協助醫師對多發傷進行診治時，應按照“一問、二看、三摸、四測、五穿刺”。一問：詢問傷情，受傷部位及傷后處理。二看：看面色、呼吸、瞳孔及傷部情況。三摸：感覺皮膚溫度和濕度、腹部壓痛、反跳痛及四肢有無異常活動情況。四測：測生命體征。五穿刺：協助醫師進行胸腹穿刺，并記錄。

5.2 病情判斷

首先判斷有無威脅生命的征象。

5.2.1 判斷有無呼吸困難。

多發傷時呼吸困難是由胸部外傷、血氣胸、張力性氣胸、嚴重顱腦損傷、休克、異物誤吸等引起；多發肋骨骨折會出現反常呼吸；血氣胸、張力性氣胸會出現呼吸頻率增快，呼吸音輕或消失，氣管移位；上呼吸道阻塞會出現吸氣性呼吸困難、三凹征；顱腦損傷會呼吸減慢；急性肺損傷會出現呼吸窘迫。

5.2.2 判斷有無休克

失血性休克最突出的臨床表現有“5P”，即皮膚蒼（pallor）、冷汗（perspiration）、虛脫（prostration）、脈搏細弱（pulseness）及呼吸困難（pulmonary deficiency）。

5.2.3 判斷有無意識障礙。

5.3 建立三通道

①氣道：建立和保持通暢的氣道是復蘇和搶救中最重要的環節。必要氣管插管或氣管切開。②尿道：留置尿管，觀察尿量，了解抗休克效果。③輸液通道：有效的輸液通道是補液擴容抗休克的必備通道。休克對嚴重多發損傷患者威脅最大，加快補充有效循環血量是搶救嚴重多發性損傷休克的重要措施[3]。外周靜脈穿刺方便快捷；深靜脈置管可保證液體快速注入；對管道的護理要求是：牢固、通暢、清潔。

5.4 重要器官的監護

①呼吸系統監護：a.呼吸變化。觀察呼吸節律、頻率、方式及困難程度，以及與體位、病情的關系。b.神志變化。患者出現神志改變，如煩躁不安、嗜睡等，提示存在缺氧和二氧化碳潴留。c.膚色變化。缺氧可使膚色暗淡、發紺。②循環系統監護：a.意識。意識是反應中樞神經系統血液灌注量的直接指標。顱內輕度缺血缺氧，患者出現煩躁、胡言亂語；病情加重，出現表情淡漠、意識模糊，昏迷。b.皮膚色澤。皮膚色澤反應外周循環狀況。微循環灌注不足時患者口唇、甲床發紺。皮膚干燥、皺褶提示缺水。表面張力高、發亮提示水腫。c.體溫。體表溫度和中心溫度相差較大時，為微循環灌注不足的表現。d.尿量。排除腎性或者腎后性原因后，尿量＜30mL/h表示組織灌注不足。e.脈搏。了解脈搏的力度、頻度可判斷循環功能的狀況。③腎功能監護：a.尿量。尿量是估計腎流量和腎排泄功能的有效指標。24h尿量＜400 mL為少尿，＜100 mL稱無尿。b.尿比重和尿滲透壓。它們反映腎小管對水和鈉的重吸收功能。c.內生肌酐清除率。可用于判斷腎小球濾過功能。d.生化檢驗。主要是血尿素氮和肌酐，監測腎小球濾過功能。④中樞神經系統監護：包括對意識、瞳孔的觀察與判斷。

[1] 陳彥,藍惠蘭,黃碧靈,等.嚴重創傷致多器官功能障礙綜合征的預防與護理[J].護士進修雜志,2005,20(1):77.

[2] 張偉英.實用重癥監護護理[M].上海:上海科學技術出版社,2005: 247.

[3] 張亞卓,趙文靜,張凱春,等.嚴重創傷急救護理進展[J].中華護理雜志,1996,31(7):419.

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1671-8194（2013）12-0304-02