產褥感染的病理及治療探析

賈靖昀

（內蒙古寧城縣醫院產科，內蒙古 寧城 024200）

產褥感染的病理及治療探析

賈靖昀

（內蒙古寧城縣醫院產科，內蒙古 寧城 024200）

產褥感染系指分娩及產褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身感染。是產褥期最常見的嚴重并發癥。

產褥感染；病理；治療

產褥感染絕大多數可引起產褥期發熱，因此，可將產褥期發熱作為產褥感染的一種指標。規定在分娩24h以后的10d內，用口表每日測量體溫4次，凡有2次達到或超過38℃者，稱為產褥病率。迄今為止，產褥感染仍是導致孕產婦死亡的四大主要原因之一。

1 病 因

1.1 感染誘因

分娩降低或破壞了女性生殖道的防御功能和自凈作用，增加病原體侵入生殖道的機會。若產婦體質虛弱、慢性疾病、營養不良、孕期貧血、妊娠晚期性生活、胎膜早破、胎盤殘留、羊膜腔感染、產科手術操作、產前產后出血、產程延長等，機體抵抗力下降，均可成為產褥感染的誘因。

1.2 病原體種類

孕期及產褥期生殖道內有大量需氧菌、厭氧菌、真菌、衣原體及支原體等寄生，以厭氧菌為主，許多非致病菌在特定環境下也可致病。

1.1.1 需氧性鏈球菌：是外源性產褥感染的主要致病菌。β溶血性鏈球菌致病性最強，能產生外毒素與溶組織酶，引起嚴重感染，病變迅速擴散，嚴重者可導致敗血癥。其臨床特點為發熱早，體溫超過38℃，寒戰，心率快，腹脹，子宮旁或附件區觸痛，甚至并發敗血癥。

1.1.2 厭氧性鏈球菌：存在于正常陰道中，以消化鏈球菌和消化球菌最常見。當產道損傷、胎盤殘留、局部組織壞死缺氧時，細菌迅速繁殖，與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。

1.1.3 大腸桿菌屬：大腸桿菌與其相關的革蘭陰性桿菌、變形桿菌是外源性感染的主要致病菌，是菌血癥和感染性休克最常見的病原菌。常寄生在陰道、會陰、尿道口周圍，在不同的環境下對抗生素的敏感性有很大差異，需行藥物敏感試驗。

1.1.4 葡萄球菌：主要致病菌是金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌多為外源性感染的主要致病菌，容易引起傷口嚴重感染。表皮葡萄球菌存在于陰道菌群中，引起的感染較輕。

1.1.5 厭氧類桿菌屬：為一組厭氧的革蘭陰性桿菌，有加速血液凝固的特點，可因感染引起鄰近部位的血栓性靜脈炎。

1.1.6 支原體和衣原體：解脲支原體、人型支原體和沙眼衣原體均可在女性生殖道內寄生，可引起生殖道感染，其感染多無明顯癥狀，臨床表現輕微。此外，梭狀芽胞桿菌、淋病奈瑟菌、病毒等均可導致產褥感染，但較少見。

2 病 理

2.1 急性外陰、陰道、宮頸炎

分娩時會陰部損傷或手術產導致感染。一般而言，會陰傷口越大，產道裂傷越嚴重，發生會陰部感染的概率越大。

2.2 急性子宮內膜炎、子宮肌炎

病原體經胎盤剝離面侵入，擴散到子宮蛻膜層，稱子宮內膜炎；侵及子宮肌層，稱子宮肌炎。二者常同時存在。

2.3 急性盆腔結締組織炎、急性輸卵管炎

病原體沿宮旁淋巴或血行達宮旁組織、輸卵管，出現急性炎性反應，形成炎性包塊及輸卵管炎。

2.4 急性盆腔腹膜炎及彌漫性腹膜炎

炎癥繼續發展，擴散至子宮漿膜，形成盆腔腹膜炎，繼而發展成彌漫性腹膜炎，出現全身中毒癥狀。

2.5 血栓靜脈炎

盆腔內血栓性靜脈炎由胎盤剝離面的血栓感染向上蔓延引起，可累及卵巢靜脈、子宮靜脈、髂內靜脈、髂總靜脈及陰道靜脈，尤以卵巢靜脈最常見。病變常為單側，左側卵巢靜脈炎可擴展至左腎靜脈甚至左側腎臟，右側卵巢靜脈炎則擴展至下腔靜脈。子宮靜脈炎可擴展至髂總靜脈。下肢血栓性靜脈炎系盆腔靜脈炎向下擴展或繼發于周圍結締組織炎癥所致。厭氧性細菌為常見病原體。

2.6 膿毒血癥及敗血癥

感染血栓脫落進入血循環可引起膿毒血癥。若病原體大量進入血循環并繁殖則形成敗血癥。

3 診 斷

3.1 詳細詢問病史及分娩經過

對產后發熱者排除引起產褥病率的其他疾病與傷口感染等。

3.2 確定病原體

病原體的鑒定對產褥感染診斷與治療非常重要。方法有病原體的培養、分泌物涂片、病原體抗原和特異抗體檢測。

3.3 確定病變部位

通過全身及局部檢查，包括體溫、脈搏、血壓及全身各系統的檢查，常規做血、尿實驗室檢查，檢測血清急性期反應物質中的C-反應蛋白，有助于早期診斷感染。婦科雙合診或三合診以及輔助檢查如B超、彩色多普勒、CT、磁共振等檢測手段，能對感染形成的包塊、膿腫及靜脈性血栓作出定位及定性診斷。

4 治 療

4.1 支持治療

加強營養，增強全身抵抗力，糾正水、電解質失衡。病情嚴重或貧血者，多次少量輸新鮮血或血漿。產婦宜取半臥位，利于惡露排出和使炎癥局限于盆腔內[1]。

4.2 局部治療

清除宮腔殘留物，膿腫切開引流。若會陰傷口或腹部切口感染，則行切開引流術。

4.3 抗生素的應用

根據藥敏試驗選用廣譜高效抗生素，并綜合考慮需氧菌、厭氧菌及耐藥菌株問題。中毒癥狀嚴重者，必要時可短期加用腎上腺糖皮質激素，提高機體應激能力[2]。一般抗生素治療24～48h后有好轉，對治療反應不敏感或患者一般情況不良者，應及時行清創術。

抗生素選擇原則：根據細菌培養結果和藥敏試驗選擇抗生素，然而治療往往需在得到細菌培養結果前開始，因此必須根據經驗選擇抗生素。針對引起產褥感染常見的病原體，以青霉素或第一代頭孢菌素（如頭孢唑林）和氨基糖苷類抗生素（如鏈霉素或慶大霉素）聯合作為首選。如果上述方案治療48h后病情無好轉，則重新體檢和細菌培養，并且在原用抗生素的基礎上加用或更換抗生素[3]。

4.4 腹腔、盆腔膿腫的治療

經抗生素治療無效的患者，應考慮腹腔、盆腔膿腫的可能，經婦科檢查、B超檢查明確診斷。常見的膿腫包括子宮直腸窩膿腫、膈下膿腫及腸曲間膿腫。以子宮直腸窩膿腫多見。根據膿腫位置及時經穹隆或經腹壁切開引流。術中發現子宮嚴重感染者需切除子宮，為保證盆腔、腹腔引流，應開放陰道斷端。

4.5 血栓性靜脈炎

4.5.1 在應用大量抗生素的同時，可加用肝素，即1mk/（kg·d）肝素加入5%葡萄糖液500mL中靜脈滴注，每6h1次，體溫下降后改為每日2次，連用4～7d。

4.5.2 尿激酶40萬U加入0.9%氯化鈉液或5%葡萄糖液500mL中靜脈滴注10d，用藥期間監測凝血功能。

4.5.3 同時還可口服雙香豆素、阿司匹林以及活血化淤中藥治療。

加強孕期保健及衛生宣傳教育工作，臨產前2個月內避免盆浴和性生活，加強營養，增強體質。積極治療外陰、陰道、宮頸炎癥，避免胎膜早破、滯產、產道損傷與產后出血。消毒產婦用物，嚴格無菌操作接產，正確掌握手術指征，保持外陰清潔。必要時給予廣譜抗生素預防感染。

[1] 方紅.產褥感染相關因素及預防措施分析[J].齊齊哈爾醫學院學報,2009,30(15):215.

[2] 余常春,范瑞平.產褥感染156例病因分析及預防措施[J].中國實用醫藥,2010,5(27):123.

[3] 朱茜,王珺.產褥感染[J].中國實用鄉村醫生雜志,2008,15(4):73.

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1671-8194（2013）12-0371-02