腦出血的臨床表現及治療

趙曉云

(遼源市中心醫院，吉林 遼源 136200）

腦出血的臨床表現及治療

趙曉云

(遼源市中心醫院，吉林 遼源 136200）

腦出血是病死率最高的疾病之一，近些年來呈現上升的趨勢。本文主要對腦出血的病因和發病機制、臨床表現、診斷與治療進行論述。

腦出血；病因；治療

腦出血是指非外傷性的腦實質內自發性出血，占全部腦卒中的20%～30%，多數發生在半球，少數在腦干和小腦，是病死率最高的疾病之一，也叫腦溢血，好發年齡多在50～65歲，冬季發病較多，且多有高血壓史。少數發病前可有頭昏、頭痛、動作不便、口齒不清等癥狀。多數無前驅癥狀。在白天活動中或情緒興奮、激動時突然發生。數小時內癥狀達到高峰。

1 病因與發病機制

高血壓與動脈硬化同時存在是腦出血的主要病因，高血壓使腦小動脈形成微小動脈瘤，血壓突然增高時破裂出血，形成血腫，壓迫周圍腦組織；導致腦水腫，顱內壓增高，并可誘發腦病，或繼發腦干出血。近年來由于CT的應用，觀察到在病程早期(一般不超過24h)部分患者有持續性出血和血腫擴大，為診斷治療提供了新的見解。

2 臨床表現

2.1 主要癥狀

主要癥狀為頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱瘓、失語、大小便失禁等。

2.2 不同出血部位的臨床表現

①基底節區(內囊)出血：基底節區出血是腦出血中最多者，占60%～70%，主要表現為“三偏”，即對側不同程度的中樞性偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。意識障礙輕或無，優勢半球可有失語，病情相對較輕，可獲—定程度恢復。重型多為殼核和丘腦的大量出血，血腫侵及內囊或破入腦室，病情兇險，一旦發病，立即進入深昏迷，鼾聲呼吸，反復嘔吐，且常嘔吐咖啡色液體，面頰潮紅，大汗。檢查可見瞳孔不等大，兩眼同向偏斜，凝視病灶側，癱瘓側面頰隨呼吸鼓起并有漏氣，癱瘓下肢在平臥時外旋，肌張力低，巴彬斯基征陽性。極重型還可出現四肢強直性痙孿，病死率極高。②腦葉出血：又稱皮質下出血，發病年齡較輕，主要表現為頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀及各局灶體征，如單癱、失語、偏盲、抽搐或精神癥狀、智能障礙等。③腦橋出血：占腦出血的10%。輕者表現出單側腦橋損害體征，即相應的交叉性癱瘓和雙眼凝視癱瘓肢體側。重癥則迅速進入昏迷，四肢癱瘓，雙側病理征陽性，雙瞳針尖大小，中樞性高熱，呼吸障礙，去大腦強直，多在數小時至48h內因呼吸循環衰竭而死亡。④小腦出血：占腦出血10%。輕者表現眩暈、嘔吐、一側性共濟失調、眼球震顫等。重者血液直接破入第4腦室，顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡。⑤僅指原發性腦室出血。如腦室出血量少，僅出現頭痛、嘔吐、腦膜刺激征陽性，似蛛網膜下隙出血，預后較好。若出血量大，發病即昏迷，瞳孔極度縮小，兩眼分離性斜視或眼球浮動，四肢弛緩性癱瘓，有陣發性強直性痙攣或去大腦強直，呼吸深，高熱，面部充血多汗，病情嚴重，預后極差。⑥并發癥：消化道出血、肺部感染、心臟損害、泌尿系統感染。

2.3 輔助檢查

①CT檢查：有條件者，可作為首選檢查。呈高密度出血影，有很高的診斷價值。隨血腫液化吸收，密度逐漸減低至等密度成低密度灶。②血尿常規檢查：急性期和并發感染時白細胞增高，輕度蛋白尿、糖尿、尿素氮增高。③腦脊液檢查：血性腦脊液有肯定的診斷價值。病情較重，有明顯顱內壓增高者應禁忌腰穿。也有10%～20%的腦脊液不含血。④腦血管造影或數字減影血管造影：可了解血管病變的性質以及有無動脈瘤、血管畸形。一般在考慮血腫清除時進行。

3 診 斷

①50歲以上，多有高血壓病史，在白天活動過程中或興奮激動時突然發病。②頭痛、嘔吐、昏迷和偏癱等腦局灶體征。③腦脊液呈血性即可確診。④CT檢查有陽性發現。

4 治 療

采取去除血腫，減輕腦損害，最大限度恢復正常功能的綜合治療措施。

4.1 急性期治療

4.1.1 一般處理

發病后盡量避免搬動，宜就近治療，以免加重出血，要即時清除口腔內分泌物和嘔吐物；嚴密觀察呼吸、血壓、脈搏、神志和瞳孔變化；維持營養及水電解質平衡；做好皮膚、泌尿道護理。

4.1.2 內科治療

患者意識清醒，雙瞳孔等大，光反應存在，位于大腦半球的血腫＜30mL，丘腦血腫＜15mL，中線結構移位＜0.5cm等采用內科治療[1]。①降低顱內壓：減輕腦水腫，防止腦疵形成。宜早期使用脫水藥(多變發病后6h，若懷疑有持續性出血；則脫水藥的使用宜在26h后為妥[2]。可用呋塞米20～40mg加入50%葡萄糖液，緩慢靜脈注射力，6～8h可重復1次。或用10%甘油500mL靜脈滴注，每日1次。②控制血壓：一般認為血壓控制在150～180/90～100mmHg(20.0～24.0/12.0～13.3kPa)較為適合。過高易再出血，過低會形成腦供血不足。若收縮壓超過200mmHg(26.7kPa)時，可用25%硫酸鎂20mL肌內注射，每日2次或每日4次；同時加用利尿藥可獲較好效果。若血壓過低應使用一定的升壓藥，以保證腦的供血量。③應用止血藥物：無肯定療效，但如有消化道出血或凝血障礙時，可選用6-氨基己酸、對羧基芐胺、卡巴克洛(安絡血)等藥物[3]。

4.1.3 手術治療

常采用血腫穿刺抽液，腦室引流，開顱血腫清除術等。

①適應證：嗜唾，雙瞳等大，光反應存在；血腫量：在大腦半球為30～50mL，丘腦血腫15～30mL，小腦為10mL以下；中線結構移位0.5～1cm。②禁忌證：深昏迷，雙瞳散大，光反應消失，去腦強直；心、肺、腎功能嚴重損害，或消化道出血。

4.2 恢復期的治療

主要是促進癱瘓肢體和失語的回復，患肢的被動和主動運動鍛煉、理療、針灸、語言訓練；適當使用改善代謝的藥物，如胞二磷膽堿、腦活素、丹參片等。

[1] 潘均喜.腦出血的治療進展[J].海南醫學,2009,20(5):90.

[2] 楊蓉,吳艷偉,朱旭.腦出血急性期脫水治療臨床觀察[J].現代診斷與治療,2008,19(1):54-55.

[3] 鄭紅姬.腦出血急性期的治療[J].中國醫療前沿,2009,4(5):13-14.

R743.34

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1671-8194（2013）12-0362-02