淺談某院抗菌藥物合理應用的管理對策

姜增凱

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院藥劑科，河南 南陽 473000）

淺談某院抗菌藥物合理應用的管理對策

姜增凱

（河南省南陽市第二人民醫(yī)院藥劑科，河南 南陽 473000）

本文討論了旨在促進合理使用的用藥干預，干預內(nèi)容包括抗菌藥物品種的選擇、給藥劑量、給藥途徑和抗感染療程。抗菌藥物干預的首要目標是提高療效的同時減少抗菌藥物使用的不良后果，包括藥物毒性反應、二重感染（選擇出致病菌，例如難辨芽孢梭菌）和致病菌耐藥性。所以，合理使用抗菌藥物是保障患者治療安全的基本措施，應該給予足夠的重視。抗菌藥物的使用和致病菌選擇性耐藥之間存在著必然的聯(lián)系，減少抗菌藥物不合理使用，一定程度上可以減輕細菌耐藥的嚴重程度。

醫(yī)院；抗菌藥物；合理應用；管理；對策

致病菌對抗菌藥物的耐藥性日趨嚴重，造成感染性疾病發(fā)病率、病死率和醫(yī)療費用的顯著增加[1]。為此，美國感染疾病學會在1988年即制定了旨在改善醫(yī)院抗菌藥物使用的指南，又于1997年與美國醫(yī)療保健流行病學學會聯(lián)合制定了旨在降低醫(yī)院抗菌藥物耐藥情況的指南。指南頒布后，追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)指南推薦的措施效果不明顯，并且沒有被醫(yī)院廣泛采納和實施。為了進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，在此前工作基礎(chǔ)上，筆者根據(jù)參考相關(guān)循證醫(yī)學研究成果，對抗菌藥物合理應用的管理提出了一些建議。總結(jié)如下。

1 抗菌藥物應用的現(xiàn)狀

對于多數(shù)醫(yī)院，抗菌藥物費用占藥品預算的30%左右。一般認為，如果抗菌藥物費用接近總藥費的50%時是不合理的。多個研究發(fā)現(xiàn)抗菌藥物濫用，不僅會增加醫(yī)療費用，還會導致致病菌選擇性耐藥[2]。一旦出現(xiàn)細菌耐藥，可顯著影響感染性疾病的發(fā)病率和病死率，同時增加醫(yī)療費用[3]。例如，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）引起的菌血癥、手術(shù)切口感染，病死率高于致病菌為敏感金葡菌時，并且治療費用前者為13901美元，后者為9275美元。耐萬古霉素屎腸球菌（VRE）引起的菌血癥治愈率低于敏感菌（24%vs59%），住院時間延長（34.8d vs16.7d），耐藥菌感染治療費用高達27190美元。對9個針對VRE菌血癥的臨床試驗進行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)耐藥菌感染病死率較敏感菌高30%。耐藥革蘭陰性桿菌引起的感染有著相似負面結(jié)果，包括假單胞菌屬細菌、不動桿菌屬細菌、腸桿菌屬細菌和產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）菌株[4]。一項病例對照研究發(fā)現(xiàn)，耐三代頭孢菌素的腸桿菌屬細菌引起的感染較敏感菌引起的感染病死率增高（relative risk，5.02），住院時間延長（延長1.5倍），治療費用高達29379美元。治療多重耐藥陰性桿菌引起的感染時，可選擇的藥物非常少，以至于不得不重新使用多粘菌素E，在此之前，黏菌素由于其腎毒性、神經(jīng)毒性大，幾乎不被使用。

2 抗菌藥物合理應用的管理對策

醫(yī)院實施有效的抗菌藥物干預計劃時，能夠提高醫(yī)療質(zhì)量，同時不應該花費大量資金。可行的干預計劃可以有效地減少抗菌藥物的使用（減少22%～36%），教學醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院每年可節(jié)約經(jīng)費大量經(jīng)費。因此，醫(yī)療單位對推行抗菌藥物干預計劃都很積極。可行的干預計劃實施后，可減輕致病菌耐藥性（具體措施見后述）。醫(yī)療單位可以根據(jù)本單位抗菌藥物使用情況、致病菌耐藥情況、具體臨床情況、醫(yī)院規(guī)模等因素采取相應措施。

2.1 加強臨床藥師合作關(guān)系

建立抗菌藥物干預小組，小組應由多專業(yè)的技術(shù)人員組成，核心成員包括一名感染科醫(yī)師和一名接受過抗感染治療學訓練的臨床藥師。他們的工作時間應該有充分地保證。其他專業(yè)人員包括臨床微生物學專業(yè)人員、信息工程師、感染控制專業(yè)人員、醫(yī)院流行病學專業(yè)人員等。實施抗菌藥物干預計劃對保障患者用藥安全非常重要，是醫(yī)務人員的工作職責之一，這項工作應該由感染科醫(yī)師指導開展，或者由感染科醫(yī)師和抗感染專業(yè)的臨床藥師聯(lián)合指導。為了達到干預目標，抗菌藥物干預小組、醫(yī)院感染控制部門、藥劑科、藥物與治療委員會等部門的全力合作是必要的。

2.2 制定嚴謹?shù)挠盟幱媱?/p>

制定和完善抗菌藥物干預計劃時，醫(yī)院管理者、臨床科室負責人和其他相關(guān)部門的支持和合作是必需的。應該將抗菌藥物干預計劃納入醫(yī)療質(zhì)量控制和患者用藥安全保障等工作中。為了實施干預計劃，醫(yī)院管理者應該給予感染科醫(yī)師（干預小組組長）和藥劑科負責人充分的權(quán)力和資金，并且明確干預目標。針對抗菌藥物使用情況開展持續(xù)調(diào)查和追蹤工作，這些工作對實施干預計劃是必需的，醫(yī)院管理者應該給予支持。

2.3 培訓和教育

在所有旨在影響醫(yī)師處方行為的干預措施中，教育和培訓是最基本的。通過培訓可以向醫(yī)師和其他相關(guān)人員傳播基礎(chǔ)知識，可以增強醫(yī)師對干預措施的認同和提高干預效果。但是，單純的培訓和教育，如果不同時實施主動干預措施，很難改變醫(yī)師的處方行為，很難發(fā)揮實質(zhì)作用。

2.4 抗菌藥物輪換使用

沒有足夠的數(shù)據(jù)證明抗菌藥物常規(guī)性地輪換使用會降低致病菌的耐藥性的遠期效果。使用一種抗菌藥物替代另外一種藥物，可以在短期內(nèi)降低細菌對被替換藥物的耐藥性。但是，除非耐藥決定簇基因在菌群中消失，否則被限制使用藥物一旦恢復使用，耐藥決定簇基因也會重新表達，細菌對藥物的耐藥性恢復到原來水平。

2.5 聯(lián)合用藥的抗感染治療

沒有足夠的數(shù)據(jù)證明常規(guī)采取聯(lián)合用藥的措施能夠預防耐藥菌的出現(xiàn)。在特定的臨床條件下，聯(lián)合用藥是有價值的。例如危重患者的感染致病菌可能為多重耐藥菌時，經(jīng)驗治療采取聯(lián)合用藥可以拓廣抗菌譜，在治療初期即給予患者充分治療（A-II）。

2.6 降階梯治療

根據(jù)病原學結(jié)果調(diào)整經(jīng)驗治療方案，采取降階梯治療，針對病原菌用藥，可以避免患者使用不必要的藥物，降低治療費用。并根據(jù)患者個體因素、致病菌、感染部位、抗菌藥物的藥動學藥效學特點優(yōu)化給藥劑量，是抗菌藥物干預的重要措施。

2.7 序貫治療

如果患者條件允許，可以按計劃將靜脈給藥轉(zhuǎn)換為生物利用度好的口服給藥，可以縮短住院時間和降低治療費用（A-I）。制定和執(zhí)行相關(guān)臨床標準和指南，可以促進序貫治療在醫(yī)院的推行（A-III）。2.8 醫(yī)療信息技術(shù)利用

應用醫(yī)療信息技術(shù)的電子病歷系統(tǒng)[electronic medical records（A-III）]、計算機醫(yī)囑錄入系統(tǒng)[（computer physician order entry（B-II）]、臨床決策支持系統(tǒng)[（clinical decision support （B-II）]，可協(xié)助醫(yī)師綜合分析致病菌種類和藥敏結(jié)果、患者肝腎功能、藥物相互作用、藥物過敏情況、費用等信息，促進抗菌藥物的合理使用。但是，這些措施的實施和推廣過程比較緩慢，并且信息技術(shù)和醫(yī)療技術(shù)的整合是一個很大的挑戰(zhàn)。以計算機技術(shù)為基礎(chǔ)的監(jiān)督系統(tǒng)，是良好的管理手段，可以更有效地確定干預方向和目標，追蹤致病菌的耐藥情況，確定醫(yī)院感染和藥物不良事件。

2.9 用藥過程及效果評估

定期評估干預措施的過程指標（如干預措施對抗菌藥物使用情況的影響）和效果指標（干預措施是否降低、預防了致病菌耐藥或者其他藥物使用不良后果），利用評估結(jié)果判斷干預措施對抗菌藥物使用和耐藥情況的影響（B-III）。

3 小 結(jié)

對抗菌藥物使用的干預，不僅僅是要減少藥物的不合理使用情況，更應該能夠優(yōu)化抗菌藥物治療，包括品種的選擇、給藥劑量、給藥途徑和療程等方面，提高臨床治愈率或降低感染率，同時降低藥物帶來的不良后果，例如細菌耐藥、不良反應和高額醫(yī)療費用[5-7]。合理使用抗菌藥物其影響程度等同于醫(yī)療差錯、藥物過敏、藥物相互作用。抗菌藥物干預的最終目標是提高醫(yī)療質(zhì)量。有效的抗菌藥物干預工作，結(jié)合可行的感染控制計劃，已經(jīng)被證實可以減少耐藥菌的出現(xiàn)和傳播。抗菌藥物干預的第二個目標是保證醫(yī)療質(zhì)量的同時降低衛(wèi)生資源的消耗。本研究不能替代臨床判斷，將指南提供的建議應用于具體患者時，醫(yī)務人員應縝密思考后決定。

[1] 張情,童德軍.抗菌藥物在傳染科應用的調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2003,13(5):458-459.

[2] 伍江龍,鄧秀梅,馮學文,等.住院新生兒感染性疾病的病原學監(jiān)測及對抗生素的耐藥性的調(diào)查[J]中國全科醫(yī)學,2003,6(8):634.

[3] 吳永佩,張鈞.醫(yī)院管理學藥事管理分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:287.

[4] 湯光,李大魁,袁鎖中.優(yōu)良藥房工作規(guī)范[J].中國醫(yī)院藥學雜志, 2006,26(7):503-506.

[5] 田仲新,趙麗杰.提高門診藥房的服務質(zhì)量與水平[J].實用醫(yī)技雜志,2009,16(2):152.

[6] 趙志成.淺談我院藥房管理存在的問題和對策[J].中國實用醫(yī)藥,2011,23(3):251-252.

[7] 王靖.藥學服務新模式的探討[J].首都醫(yī)藥,2011,20(5):32-33.

R969.3；R978.1

C

1671-8194（2013）12-0359-02