32例慢性腎功能衰竭患者腎活檢的臨床體會

殷玉敏

（昆明醫科大學附屬延安醫院腎病學科，云南 昆明 650051）

32例慢性腎功能衰竭患者腎活檢的臨床體會

殷玉敏

（昆明醫科大學附屬延安醫院腎病學科，云南 昆明 650051）

目的探討慢性腎功能衰竭患者經皮腎穿刺活檢的臨床與病理。方法對符合條件的32例慢性腎功能衰竭患者進行腎活檢，行光鏡、免疫熒光鏡、部分行電鏡檢查，觀察腎穿刺組織腎小球個數、病理類型、并發癥。結果腎組織標本合格率100%。病理類型前三位為IgA腎病（40.6%），狼瘡性腎炎（12.5%），新月體腎炎、Ⅱ期膜性腎病、惡性高血壓腎損害及局灶節段性腎小球硬化（均為9.4%）。并發癥以鏡下血尿最常見，共30例（占93.8%），腎周小血腫6例（占18.8%）大血腫1例（占3.1%）。結論慢性腎功能衰竭通過腎穿刺活檢，大部分患者得到更為及時、合理、個體化治療，進一步改善了病情和預后，從而延緩了慢性腎功能衰竭的進程。若條件允許進行腎活檢的慢性腎功能衰竭患者，及時進行腎活檢仍是安全的，且具有十分重要的意義。

慢性腎功能衰竭；腎活檢；病理；治療方案

腎活檢術是診斷腎臟疾病和指導用藥必不可少的一項檢查，近年來，隨著腎活檢技術的不斷提高，慢性腎誤竭患者進行腎活檢的臨床意義越來越引起重視，現將我院32例慢性腎功能衰竭患者行腎活檢的臨床體會總結如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

我院2009年1月至2012年12月共32例慢性腎功能衰竭（所有病例均符合血清Scr≥133μmol/L，臨床確診慢性腎功能衰竭[1]。其中，男20例，女12例，年齡18～62歲，平均36.5歲，血肌酐＞442μmol/L者3例，1例血肌酐高達800μmol/L，均采用無抗凝劑血透后行腎活檢。

1.2 腎活檢方法

患者采用俯臥位，在B超引導下，應用自動活檢槍（美國BADE16或18G一次性穿刺針）經皮腎穿刺。所有手術均由技術熟練者完成。腎組織常規穿刺2～3針，術后臥床24h，觀察生命體征，尿液顏色及三次連續尿常規檢查，并完成術后B超探查，了解腎臟情況，鼓勵患者多飲水。

1.3 腎組織病理學 所有患者病理均送光鏡、免疫熒光鏡檢查，部分病例送檢電鏡檢查，且光鏡腎小球數均≥10個[2]。

1.4 并發癥

以鏡下血尿最常見，共30例（占93.8%）腎周小血腫6例（占18.8%），血腫直徑＜2cm及鏡下血尿者，可能有腰部不適，均囑患者多飲水，避免腰部用力、適當制動。1例（3.1%），患者出現腎周大血腫（血腫直徑達6cm），予預防感染，臥床休息7d，術后1個月復查血腫已消失，無血尿及不適。

2 結 果

2.1 取材結果

32例患者光鏡下腎小球數均≥10個，標本合格率100%。

2.2 臨床特點

穿刺前收縮壓(123.2±15.6)mmHg，舒張壓(78.3±12.4)mmHg，血Scr（215±134.7）μmol/L，尿素氮（BUN）為(11.6±5.9)mmol/L，腎臟長徑（9.1±1.5）cm。

2.3 臨床病理分析

見表1。

2.4 腎活檢對治療的影響

經活檢后修正診斷5例（15.6%），明確病理4例（12.5%）診斷修正率28.1%，14例維持原治療方案，18例患者根據病理結果調整治療方案（56.3%）18例中9例患者改變主要治療方案后獲得了滿意的治療效果。

3 討 論

慢性腎功能衰竭患者進行腎活檢的顧慮之一是腎活檢的成功率低。隨著腎活檢技術的不斷完善，慢性腎功能衰竭患者腎穿刺的成功率已大為提高，近年文獻報道，慢性腎功能衰竭患者進行腎活檢后診斷明確率為80%左右[3]，本組32例患者經腎活檢后全部明確了病理診斷。因此，只要嚴格掌握適應證，并且操作者技術熟練，完全可以達到較高的成功率和診斷明確率，慢性腎功能衰竭行腎活檢的另一顧慮是術后并發癥多，常見并發癥為鏡下血腫及腎周血腫，本組32例患者鏡下血尿發生30例，占93.8%，7例出現腎周血腫，6例血腫＜2cm者，經臥床休息，多飲水，制動處理后好轉，1例≥6cm腎周血腫者予預防感染，臥床休息7d及止血處理后，監測生命征平穩，1個月后復查血腫消失。

我們的體會是，對于血肌酐≥445μmol/L的患者，尤其是腎皮質＜1cm的患者行腎活檢風險明顯增加。本組IgA腎病占40.6%，該類病理類型均為Lee氏III～V級IgA腎病，均使用糖皮質激素和/或免疫抑制劑治療[4]，部分使用ACEI或ARB治療后尿蛋白明顯減少，腎功能不同程度恢復，取得一定治療效果；3例新月體腎炎，3例均予甲潑尼龍500mg/d，連續3d及環磷酰胺0.5～1.0g/d沖擊治療（1例在透析治療下進行），2例腎功能有下降，1例腎功能穩定；對于惡性高血壓腎損害病例予積極控制血壓，1例血SCr由488μmol/L降至287μmol/L；而繼發性腎小球疾病，尤其是狼瘡性腎炎，即使臨床上表現為慢性腎功能衰竭，腎臟病理活動指數仍高者，予激素聯合環磷酰胺治療后病情得到不同程度緩解，其中2例患者腎功能完全恢復，充分體現了慢性腎功能衰竭時的狼瘡腎炎腎活檢的必要性及積極予激素+環磷酰胺治療的有效性[5]；1例慢性間質性腎炎患者，予小劑量糖皮質激素治療后腎功能隨訪1年，血SCr穩定在200μmol/L。

綜上所述，慢性腎功能衰竭患者通過腎穿刺活檢，大部分患者（IgA腎病、狼瘡性腎炎、新月體腎炎及惡性高血壓腎損害）得到更為及時、合理、個體化治療，進一步改善了病情和預后，從而延緩了慢性腎功能衰竭的進程。慢性腎功能衰竭行腎活檢要嚴格掌握穿刺適應證，進行充分的術前準備，由操作熟練者進行穿刺，嚴格控制血壓，減少術后并發癥的發生，若條件允許進行腎活檢的慢性腎功能衰竭患者，及時進行腎活檢仍是安全的，且具有十分重要的意義。

[1] 陸再英,鐘南山.內科學[M].北京:人民衛生出版社,2008:549.

[2] 占永立,李深,王麗.25例慢性腎衰竭患者腎活檢臨床與病理分析[J].中國中西醫結合腎病雜志,2005,6(4):233-234.

[3] 張志群,胡偉新,唐政,等.慢性腎功能衰竭患者腎活檢的臨床意義[J].腎臟病與透析腎移植雜志,1999,8(2):119-123.

[4] 郭齊,王榮.進展型IgA腎病的診斷與治療[J].臨床腎臟病雜志, 2009,7(9):298-300.

[5] 張連云,劉云,郭明好.慢性腎功能不全患者腎穿刺活檢的風險與價值研究[J].中國現代醫藥雜志,2010,12(8):38-40.

R692.5

B

1671-8194（2013）12-0201-02