淺析后腹腔鏡結合經皮腎造瘺術治療多發性上尿路結石

梁其仲葉向東

（1 廣東省羅定市中醫院外科，廣東 羅定 527200；2 廣東省廣州市廣州醫學院第一附屬醫院微創中心泌尿外科，廣東 廣州 510000）

淺析后腹腔鏡結合經皮腎造瘺術治療多發性上尿路結石

梁其仲1葉向東2

（1 廣東省羅定市中醫院外科，廣東 羅定 527200；2 廣東省廣州市廣州醫學院第一附屬醫院微創中心泌尿外科，廣東 廣州 510000）

目的探討后腹腔鏡結合經皮腎造口術治療多發性上尿路結石的臨床療效。方法選取我院收治的多發性上尿路結石患者30例，采用后腹腔鏡結合經皮腎造口術治療多發性上尿路結石，對其治療效果進行總結和分析。結果有患者均取石成功，采用皮腎穿刺造口術取石成功28例，包括24例在一期將結石取凈，3例為術中出血，引流采用保留腎造瘺管，在1周后的二期手術中將結石取凈，1例為結石較大，在二期手術中采取經皮腎造口術完成取石。此外，2例為腎盞結石穿刺不成功而無法建立操作通道，后改采用體外沖擊波碎石術治療成功。結論采用后腹腔鏡結合經皮腎造口術治療多發性上尿路結石在穿刺過程中能夠準確穿刺并鎖定腎盞結石，可有效降低穿刺位置的出血量，并具有創傷小、安全性高、術后恢復過程短等優點。

后腹腔鏡；經皮腎造口術；多發性上尿路結石；臨床療效

尿路結石一直以來都是泌尿外科的常見病，以往多采取開放手術治療。近年來由于微創技術取得了很大發展，針對與尿路結石的治療也逐漸放棄了以往傳統的開放術式手術方法，而是采取皮腎鏡與體外震波碎石相結合進行治療，例如治療輸尿管結石多采用皮腎鏡、腹腔鏡或輸尿管鏡進行治療；而腎輸尿管多發性結石如果按照以上方法則效果不明顯[1]。本文以我院在2011年6月至2011年12月間接收的30例尿路結石患者的臨床資料為例，分析采取后腹腔鏡結合經皮腎造瘺術多發性上尿路結石的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2011年6月至2011年12月間共收治了30例尿路結石患者，其中男性14例，女性16例。年齡分布為23～69周歲，平均年齡為36.8歲。30例患者均為單側腎輸尿管多發性結石。其中左側患病16例，右側患病10例。輸尿管上段結石患者24例，中段結石患者6例。尿路結石直徑范圍在0.8～2.1cm之間。24例為腎多發結石患者，5例為單發結石患者，1例為鑄形結石患者，結石直徑范圍在0.4～3.8cm之間。患者病程范圍在7個月～10年之間，平均病程為5年2個月。所有患者在做手術之前均做如下檢查：B超、CT、KUB+IVU、MRI尿路水成像證實為復雜性上尿路結石。經檢查發現，所有患者都或多或少的存在輸尿管結石上方擴張及腎積水。有5例患者為輕度腎積水，25例患者為中重度腎積水，6例患者為輸尿管腎盂交接可見明顯扭曲，3例患者可見后位結腸。有8例患者在術前曾接受外院體外沖擊波碎石（ESWL）治療，治療結果失敗，有3例患者曾接受輸尿管鏡碎石（URSL）治療，治療結果無效，其他19例患者未采取過治療。

1.2 方法

所有患者均通過腎盂造影檢查并確診為多發性上尿路結石，并且所有患者結石直徑大小在1.3cm×0.7cm～2.2cm×1.2cm之間，經檢查發現所有患者都存在有不同程度的腎積水[2]。手術治療前均采用腎、輸尿管及膀胱攝影（KUB）檢查，可清楚了解到結石的大小、位置及積水情況，同時可以此確定結石和周圍臟器的關系情況，行氣管插管，術前導尿，并保持患者側臥位，在患者腋前線12肋下位置、腋中線髂嵴上方2cm處及腋后線12肋下1cm處分別插入套管針（依次是5mm、10mm及10mm），以三角形狀分布，以規模操作方法設置人工氣腹，氣腹氣壓保持在13～15mmHg，在腋后線12肋下開手術切口，大小為2cm左右，利用血管鉗分離腹膜后間隙外的肌肉后，插入水囊管，然后注入擴張，注入量約300～500mL，擴張時間持續5min，以此來建立起足夠的手術操作空間。于腋前線點及腋中線髂嵴處行腹腔鏡下穿刺術，穿刺過程中要防止損傷腋前線下腹膜，一旦刺穿腹膜將會向腹腔內充入二氧化碳，從而嚴重影響腹膜后操作步驟，甚至還可能導致腹膜內的壓力趨于平衡[3]。采取鈍性分離法，分離腹膜后脂肪及Gerota囊，找出輸尿管，同時將輸尿管與腎臟向上進行分離，沿腎臟找出腎盂和輸尿管，若患者腎盂和輸尿管之間有結石，要使腎盂得到充分游離，使該部位突起，采用內切刀將突起部位輸尿管壁切開，并利用分離鉗從切口處將結石取出。在腹腔鏡的監視之下置入刀頭，以避免損傷周圍組織及臟器，縱行將輸尿管壁全層切開，切口長度應大于結石直徑的最大值，將雙J引流管插入輸尿管后進行輸尿管縫合術，并通過穿刺點將引流管置入后進行排氣，然后切口縫合。腎結石患者應在鏡下建立起經皮腎鏡通道取石。通常術后1～2d便可去除腹膜引流管，1周后進行KUB復查，殘余結石者可采用體外沖擊波進行術后碎石，術后1個月將雙J管拔除。過程中，觀察并詳細記錄30例患者的治療效果。

2 結 果

本研究所有患者均取石成功，采用皮腎穿刺造口術取石成功28例，其中，24例在一期將結石取凈，3例為術中出血，引流采用保留腎造瘺管，在1周后的二期手術中將結石取凈，另有1例為結石較大，在二期手術中采取經皮腎造口術完成取石。術后經泌尿系統平片（KUB）復查，3例殘留有小結石，采用體外沖擊波碎石術（ESWL）成功排凈。此外，2例為腎盞結石穿刺不成功而無法建立操作通道，后改采用體外沖擊波碎石術治療成功。

該組總手術時間為1.8～3.7h，平均手術時間2.4h，其中，經皮腎穿刺造瘺取石所用平均時間為70min，輸尿管切開取石所用平均時間為75min；術中出血總量為30～600mL，平均出血總量150mL，3例于術中輸血0.4～0.8L；2例術后出現漏尿（于傷口留置引流管，5d后停止漏尿），1例術后出現較輕的皮下氣腫（2d后皮下氣腫癥狀明顯好轉），其余27例未發生嚴重性手術并發癥；所有患者在術后的1～3d便可下床適當活動，平均術后6.5d便可出院。

3 討 論

尿路結石是泌尿外科的常見病，多發于男性，且男性的發病率約是女性的4～5倍，結石形成于腎和膀胱內。上尿路結石和下尿路結石的病因、形成機制、流行病學及結石成份均有明顯差異。由于腹腔鏡無法進到腎臟內部，腎鑄型結石及腎盂結石的治療比較困難，常規的開放手術容易損傷內臟和主血管，易引發尿外滲、假性動脈瘤或腎動靜脈瘺，對腎臟的損害極大，嚴重時可造成腎切除[4]。本文采取后腹腔鏡結合經皮腎造口術治療多發性上尿路結石為后腹膜途徑，在穿刺過程中能夠準確穿刺并鎖定腎盞結石，整個取石過程安全易行，同時可有效降低穿刺位置的出血量，一期結石取凈率高達80%，并具有創傷小、安全性高、術后恢復過程短等優點。

[1] 陳彤,劉大樂,劉增欽,等.微穿刺經皮腎鏡碎石術治療上尿路結石(附320例報告)[J].當代醫學(學術版),2009,5(2):97-98.

[2] 馬錦成.腹腔鏡腎盂切開、腎鏡取石術治療多發性結石51例效果觀察[J].中國實用醫藥,2012,7(18):137-138.

[3] 黃海文,楊水華,陶勇,等.腹膜后腹腔鏡手術治療腎囊腫37例臨床分析[J].廣東醫學院學報,2010,28(4):175-176.

[4] 鄭珉.腹腔鏡治療復雜性腎結石安全性及可行性研究[D].杭州:浙江大學,2005:27-28.

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1671-8194（2013）12-0140-02