準分子激光應用在原位角膜磨鑲術后淚膜改變的意義

文 琦

（平江縣第一人民醫院，湖南 岳陽 414500）

準分子激光應用在原位角膜磨鑲術后淚膜改變的意義

文 琦

（平江縣第一人民醫院，湖南 岳陽 414500）

目的探討準分子激光應用在原位角膜磨鑲術（LASIK）后淚膜改變的意義。方法對我院84例患者，168只眼行準分子激光應用在原位角膜磨鑲術，觀察術前、術后1周、4周、13周、26周的主觀不適癥狀、淚液分泌量（schirmer值）和淚膜破裂時間(break uptime，BUT)的變化。結果患者的異物感、疼痛感等主觀癥狀在術后1周基本消失，干澀感在13周以后基本消失，與術前相比，術后1周、4周、13周的schirmer值、BUT值有顯著差異，P＜0.05，有統計學意義；術后26周無差異，P＞0.05，無統計學意義，淚膜功能基本恢復正常。結論LASIK對淚膜的功能有一定的不良影響，干眼癥是術后常見的并發癥，臨床上應采取必要的預防措施，減少并發癥的發生或減輕并發癥的程度。

原位角膜磨鑲術；淚膜改變；干眼癥

近年來，隨著科技的發展，治療近視的準分子激光角膜原位磨鑲術問世[1]，這是一種比較安全的、有效的、穩定的、可預測的、準確的矯正近視、遠視和散光的方法。這種方法被越來越多的患者認可，而且醫師也很愿意接受。但是臨床發現有部分患者術后出現了淚膜改變，導致眼淚分泌減少，出現干眼癥，對手術效果和患者滿意度產生了一定不良影響[2]。臨床上通用的反應淚膜穩定性的侵犯性淚膜破裂時間（BUT），和反應淚液基礎分泌的schirmerI實驗，是衡量淚膜功能的常用方法，本文通過對比分析術前、術后各時間點的患者的主觀癥狀、BUT值、schirmer值，探討淚膜改變的影響，為采取有效預防干眼癥的措施提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治自2009年8月至2011年6月的84例患者，其中男44例，女性40例，患者全部雙眼行LASIK。患者年齡在18～35歲之間，平均25.8歲。術前等效球鏡度數-1.5D～-13.25D，散光0～-4.25D。患者屈光度數穩定2年以上，術前經驗光、角膜形態及厚度、眼底、眼壓等測定檢查，排除其他眼科疾病、全身結締組織疾病及嚴重自身免疫性疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 術前檢查

①要求患者描述眼部有無干澀感、燒灼感、異物感、疼痛感、晨起眼瞼黏著，觀察有無睫毛碎屑、眼紅等主觀癥狀；②做好實驗室檢查及其他檢查：包括驗光、角膜形態及厚度、角膜地形圖、眼前、眼底、眼壓、瞳孔直徑、眼軸等檢查。③進行熒光素侵入性實驗，用裂隙燈鈷藍光檢查，用秒表記錄淚膜破裂時間，即BUT值；用SchirmerⅠ試驗，記錄淚液分泌試紙標準刻度的浸濕長度，即schirmer值。

1.2.2 手術方法

采用日本尼德克MK-2000型板層刀、NIDEK-5000CX準分子激光治療儀行LASIK，手術時間約10min。

1.2.3 術后用藥

術后氟米龍滴眼液每日3次，愛麗滴眼液每日4次，每周用藥量逐漸遞減，4周左右開始停藥，不使用人工淚液。定期測定BUT值、schirmer值。

1.3 數據處理

將所得數據錄入SPSS軟件進行統計學分析，采用配對t檢驗對術前、術后各時間點的BUT值、schirmer值進行對比分析，當P＜0.05時，有統計學意義。

2 結 果

對術前、術后1周、4周、13周、26周的淚膜穩定性（BUT值）及淚液分泌量（schirmer值）進行比較分析，詳見表1。

術前與術后1周、4周、13周的BUT值、schirmer值比較，差異顯著，P＜0.05，術前與術后26周BUT值、schirmer值比較，無差異，P＞0.05，無統計學意義。

3 討 論

淚膜是由角結膜表面覆蓋的淚液構成，由內向外分為黏液層、漿液層、脂質層，這三層中任意一層出現問題都會對淚膜的穩定性造成影響，縮短角膜破裂的時間。

造成淚膜改變的原因主要有以下幾點；①術前沖洗結膜囊的藥物，術中所用的表面麻醉劑，以及術后使用的抗生素和皮質類固醇激素，都會對淚膜的穩定性造成一定的影響。過量頻繁的使用表面麻醉劑，可使基質細胞和角膜上皮產生毒性，導致上皮缺損引起淚膜改變。許多醫師為了避免手術后患者屈光度數回退，避免和降低發生角膜霧狀渾濁，常建議使用糖皮質激素滴眼液，導致淚膜破裂時間縮短，淚液分泌減少，所以術后使用時間最好不超過1個月。②手術過程中，使用負壓吸引使部分結膜杯狀細胞受損，減少了黏蛋白分泌量，從而引起淚膜穩定性下降。另外切削角膜瓣時，對角膜表層造成的損傷，使黏蛋白吸附性降低，導致淚膜破裂。③淚液的分泌量減少也會導致淚膜改變。手術時角膜瓣制作過程中，角膜前基質神經支配被切斷，減退了角膜術后知覺，瞬目的次數相對減少，淚液蒸發增多，使淚膜重建受到一定的影響，神經支配的修復需要1個月時間修復[3]。眼表組織的完整性受到破壞，導致眼表上皮組織缺損，加重角膜敏感度降低，引起淚液分泌減少，相互作用形成一種惡性循環。④角膜表面本有光滑的彎曲度，手術改變了這種彎曲度，改變了淚膜與角膜上皮之間的界面張力，使二者的平衡狀態受到影響，從而導致淚膜改變。同時手術造成角膜表面的規則性下降也對淚膜分布有一定的影響[4,5]。淚膜的改變會隨著角膜的愈合而愈合，一般6個月會恢復正常。

為了避免手術對淚膜造成影響，我們可以做出一些預防措施：術前要對患者進行篩查，要對患者的淚液分泌量的角結膜上皮染色等進行檢測。手術過程中，使用負壓吸引的時間盡量縮短，對結膜上皮組織的損傷要盡量減輕，板層角膜刀的使用要輕柔，翻轉角膜瓣時的動作也要輕柔，這樣可以避免角膜上皮組織受傷。術后為緩解患者的干眼癥狀可以滴人工淚液等。

[1] 鄭建華.準分子激光角膜原位磨鑲術后外傷致角膜瓣移位并上皮植入1例[J].實用醫學雜志,2009,25(11) :1837.

[2] Rodriguez AE,Rodriguez-Prats JL,Hamdi IM.Comparison of goblet cell denfity after femtosecond laser and mechanical microkeratome in LASIK[J].Investigative Ophthalmology & Visual Science,2007,6(11):542-543.

[3] 陸強,孫康,王錚,等.角膜瓣底蒂部位置對LASIK術后角膜知覺和淚膜影響[J].中國實用眼科雜志,2007,25(3):330-333.

[4] 陳靜,韓蘇寧,龔小雪,等.Epi_LASIK術后角膜中央知覺及淚膜穩定性的臨床觀察[J].目標眼科雜志,2009,9(6):1112-1114.

[5] Tychsen L,Packwood E,Berdy G.Correction of large amblyopiogenic refractive errors in children using the excimer laser[J].J Am Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus,2005,11 (6):364-365.

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1671-8194（2013）12-0106-02