鎖定鋼板治療老年股骨轉子部粉碎性骨折40例

常三來 (云夢人民醫院骨科，湖北 云夢 432500)

股骨轉子部骨折是臨床常見于老年人的一種骨折類型，約占全身骨折的1.4%，隨著我國老年人口的加劇，這類骨折的發生率也有明顯上升趨勢〔1〕。對于老年股骨轉子部骨折，多數學者提倡早期手術治療;對于其骨折的固定方法，主要分為髓外系統和髓骨系統。但是對于老年股骨轉子部粉碎性骨折，臨床上多采用髓內固定〔2〕。我科自2007年1月至2011年1月期間對40例老年股骨轉子部粉碎性骨折患者采用股骨近端鎖定鋼板內固定術，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科自2007年1月至2011年1月期間收治的40例股骨轉子部粉碎性骨折中男性25例，女性15例;年齡60～72歲，平均年齡(68.5±10.3)歲;致傷原因:18例為交通傷，22例為跌傷;均為單側，閉合性骨折。骨折分型按Evans-Jensen分型:Ⅱ型12例，Ⅲ型18例，Ⅳ型10例。20例合并高血壓，10例合并冠心病，8例合并糖尿病。

1.2 治療方法 (1)術前準備:患者入院后先行脛骨結節或行皮牽引，并進行常規術前檢查，尤其是心肺功能等的測定，積極治療基礎疾病。(2)手術方法:采用氣管插管全身麻醉，患者仰臥位，在患側髖關節外側以大轉子為頂點，向遠端縱形延長作一長約6～8 cm的切口〔3〕。常規切開皮膚、筋膜等，從股外側肌后緣分離向前牽暴露骨外側皮質，采用克氏針臨時復位固定，見復位佳后置入股骨近端解剖鎖定鋼板，置釘固定，小轉子骨折也盡量復位。必要時采用拉力螺釘固定復位，切口內放置負壓引流管，縫合切口，并加壓包扎。(3)術后處理:患肢外展15°，臥床期間行股四頭肌收縮和功能鍛煉，術后盡早坐起，避免墜積性肺炎的發生，繼續治療基礎疾病。術后4 w扶拐部分負重行走，術后3個月完全負重行走。并于術后第4、8及12周分別拍片，了解骨折愈合情況〔4〕。

1.3 觀察指標 隨訪本組患者3年，按Sander標準對患者髖關節功能、活動、疼痛癥狀、行走步態及放射學檢查結果等7個方面進行評分。優:55～60分;良:45～54分;差:35～44分:失敗:＜35分。同時觀察患者骨折愈合情況，是否出現螺釘松動、脫出、鋼板斷裂及骨折移位等情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS15.0軟件進行統計學處理，數據以±s表示，計數資料采用χ2檢驗，采用t檢驗。

2 結果

本組40例患者，無死亡病例，均順利完成手術。在隨訪期間，患者骨折部均達到骨性愈合，未發生螺釘松動或脫出，未發生鋼板斷裂。按Sander標準對患者進行評分，25例優，13例良，2例差，優良率達 95.00%。術后 Sander評分總分為(48.6±10.3)分，術前為(28.6±5.9)分，術后評分明顯高于術前(t=21.44，P＜0.05)。

3 討論

股骨轉子部骨折是老年患者常見的一種骨折類型，約占其所有髖部骨折的一半以上。由于老年患者骨質疏松，因此，在發生股骨轉子部骨折時多以粉碎性骨折多見，易在大轉子部、小轉子部及股骨距等處形成3塊甚至3塊以上的骨折塊，引起骨折極不穩定，給骨折堅強內固定帶來較大困難〔5〕。

臨床實踐表明，老年股骨轉子部粉碎性骨折患者采用保守治療時，并發癥發生率較高，死亡率也較高。因此，對于此類骨折患者多數學者主張盡早手術以恢復活動能力，以降低并發癥發生率及死亡率〔6〕。對股骨轉子骨折的髓外固定系統包括DHS及DCS等，但是由于股骨轉子部粉碎性骨折時內側骨皮質常發生缺損，而外側骨皮質不能有效復位固定，而且由于老年患者骨質疏松，易出現應力集中引起內側皮質壓縮，術后易引起螺釘松動、鋼板斷裂及髖內翻畸形愈合等〔7〕。因此，多不用于股骨轉子部粉碎性骨折。髓內固定系統固定時，使力臂明顯縮短，應力降低，骨骨內外側負荷均勻，抗彎抗剪切應力強，因此，內固定穩定性明顯加強。較具代表性的髓內固定系統包括PFN、PFNA及Garmar釘等。但是大部分學者研究表明，這兩種固定系統手術時間、術中出血量、骨不愈合率、傷口感染率及術后股骨干骨折再發生率、患者髖關節功能恢復等方面并不存在顯著差異〔8〕。

有研究表明，LISS鋼板軸向最大載荷高于髁鋼板34%，高于髓內釘13%，而且其弱性變性程度明顯低于95%的髁鋼板，與髓內釘比較無顯著差異。采用LISS鋼板治療伴有骨質疏松的股骨轉子部粉碎性骨折，術中不需要塑形，對大轉子部冠狀面的骨折能有效固定，對于小轉子的骨折也能確保解剖復位〔9〕。鎖定鋼板的固定依賴于成角穩定的鋼板螺釘界面，較傳統鋼板而言，其釘板一體的成角穩定設計對骨折固定的穩定性有了明顯提高。有國外學者進行機械力學的測試，結果表明，鎖定鋼板較非鎖定鋼板，穩定性明顯提高。這主要是因為鎖定在鋼板上的螺釘，不易出現單釘拔釘或松動地現象;而且，鎖定鋼板固定時，鋼板較少接觸骨骼，可以更充分的保證骨膜的血液循環，促進骨折端更快愈合。而且骨質疏松對螺釘的影響相對較小，因此，更利于粉碎性骨折的固定。多方向、加長設計及多螺孔的設計可以確保最佳的應力分散，最大程度地保證骨折的愈合，避免發生應力骨折。

多數學者認為閉合復位髓內釘和鎖定鋼板固定可使手術時間縮短，術中出血量少，對于老年患者機體干擾小。筆者認為，本組手術中，開放復位除切口增大外，對軟組織損傷較輕，術中出血量并不增加，而且可以直視下有效止血;同時，直視下復位簡單，可縮短手術時間。有學者研究報道結果也表明，開放復位與閉合復位，患者術后第2天血常規檢查時，兩組血紅蛋白減少率并無顯著差異〔10〕。

老年股骨轉子部粉碎性骨折是一種病理性骨折，輕微外傷即可引起骨折的發生。因此，術后應加強全身治療，需重視骨質疏松的治療，術后應盡早進行功能鍛煉，以恢復患者關節功能。總之，鎖定鋼板治療老年股骨轉子部粉碎性骨折，內固定穩定，螺釘不易松脫，且骨膜及骨骼可以得到良好血供，療效顯著。

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2 王天旭，李興華，王翔宇，等.對側股骨遠端LCP鎖定鋼板翻轉內固定治療股骨轉子周圍骨折臨床觀察〔J〕.山東醫藥，2009;49(38):60-1.

3 重建釘和鎖定鋼板內固定治療股骨轉子下長節段粉碎性骨折〔J〕.中國矯形外科雜志，2009;17(20):1588-90.

4 鄭志榮，葉小雨，王 勇，等.股骨近端鎖定鋼板在粉碎性股骨轉子下骨折中的應用〔J〕.臨床骨科雜志，2011;14(4):457.

5 胡亞軍.應用股骨近端加壓鎖定鋼板治療股骨轉子下骨折療效觀察〔J〕.中國中醫藥咨訊，2012;4(1):106.

6 張智長，王 韜，陸男吉，等.間接復位、經皮股骨髁萬向鎖定板倒置治療股骨轉子間及轉子下骨折〔J〕.臨床骨科雜志，2011;14(2):157-9.

7 羅顯德，歐兆強，王景超，等.股骨近端外側加壓鎖定鋼板在高齡不穩定性股骨轉子間骨折中的應用〔J〕.廣西醫學，2010;32(3):333-5.

8 管 英.股骨近端鎖定鋼板術治療老年股骨轉子間骨折52例效果分析〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(10):1890-1.

9 蘇 云，孫 強，于小光，等.鎖定加壓鋼板治療老年股骨粗隆間骨折的療效觀察〔J〕.中國老年學雜志，2009;29(21):2795-6.

10 趙 衛，張繼榮，賀元茂，等.微創經皮鎖定鋼板在治療老年粗隆間骨折中的應用〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(7):1232-3.