老年結核性腦膜炎患者誤漏診分析

莫國毅 張月華 吳 平 (六盤水市人民醫院神經內科，貴州 六盤水 553000)

結核性腦膜炎呈慢性或亞急性進展，早期主要表現為頭痛、低熱、食欲不振、乏力、人格改變、精神異常等，晚期可出現昏迷、意識障礙、腦神經麻痹、腦膜刺激征、顱內壓升高、震顫等。老年結核性腦膜炎患者常伴發其他疾病，且臨床表現不明顯，故有時會出現誤漏診情況〔1〕。為及早診斷老年結核性腦膜炎，降低誤漏診率，本文對我院診治并出現誤診或漏診情況的結核性腦膜炎老年患者的臨床資料進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 31例誤漏診的老年結核性腦膜炎患者均來源于2003年9月至2012年9月于我科接受治療的患者。其中，男16例，女15例，年齡61～85〔平均(68.06±7.32)〕歲。慢性起病患者8例，占25.81%;亞急性起病患者10例，占32.26%;急性起病患者13例，占41.93%%。伴中毒癥狀者30例(96.77%)，伴腦膜刺激征者26例(83.87%)，伴頭痛、發熱癥狀者25例(80.65%)，伴惡心、嘔吐癥狀者21例(67.74%)，伴意識障礙者16例(51.62%)，合并腦外結核11例(35.48%，肝結核2例，肺結核9例)，伴顱神經損害者11例(35.48%)，伴精神異常者9例(29.03%)，伴抽搐者7例(22.58%)，伴癱瘓者7例(22.58%)。22例患者合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，占70.97%;19例患者合并高血壓，占61.29%;8例患者合并慢性支氣管炎，占25.81%;7例患者合并糖尿病，占22.58%。

1.2 腦脊液檢查 所有誤漏診患者均行腦脊液檢查，首次檢查結果存在異常者29例(93.55%)，其余2例患者3 d后再次復查提示腦脊液存在異常病變。23例患者存在顱內壓升高，29例患者伴白細胞增高(≥10×109/L)。30例患者蛋白升高，占96.77%;16例患者多形核細胞＞50%，占51.61%;2例患者腦脊液檢查提示合并其他細菌感染，占6.45%;6例患者特異性結核抗體檢查(+)，占19.35%;13例患者氯化物、血糖降低，占41.94%。

1.3 影像學檢查 核磁共振或CT檢查提示低密度灶散在于腦實質者6例，占19.35%;顱底膜、側裂池增厚者11例，占35.48%;伴腦室周圍組織密度減小者1例，占3.23%;腦室體積增大者4例，占12.90%;低密度灶散在于腦干者2例，占6.45%;伴腦部腫瘤者3例，占9.68%;伴腦膿腫者2例，占6.45%;腦部無明顯異常改變者7例，占22.58%;伴腦不同程度萎縮者12例，占38.71%。

2 結果

2.1 誤診、漏診情況 誤診為化膿性腦膜炎7例(22.58)%，病毒性腦膜炎5例(16.13)%，流行性乙型腦炎2例(6.45)%，腦轉移瘤3例(9.67)%，腦積水2例(6.45)%，腦膿腫2例(6.45)%，腦梗死2例(6.45)%，肺結核3例(9.67)%，肝結核2例(6.45)%，肺心病1例(3.23)%，精神病1例(3.23)%，慢性緊張性頭痛1例(3.23)%。其中，3例患者在治療前使用糖皮質激素，占所有老年結核性腦膜炎患者的9.68%。

2.2 治療及轉歸 所有誤漏診患者一經明確診斷后，給予抗結核藥聯合治療(異煙肼+利福平+鏈霉素+吡嗪酰胺或乙胺丁醇)，營養、脫水等輔助治療，并根據患者病情，給予一定量的糖皮質激素。31例患者治愈 7例(22.58%)，好轉 9例(29.03%)，病情惡化致患者出院4例(12.90%)，死亡11例(35.48%)。

在死亡的11例患者中，死因為潰瘍所致大出血者1例(9.09%)，呼吸衰竭者 2例(18.18%)，多器官衰竭 3例(27.27%)，腦疝5例(45.46%)。

在治療過程中，9例患者出現藥物性肝炎，占29.03%，患者經停藥、加用保肝藥物治療后均恢復至正常水平;7例患者出現耳鳴癥狀，占22.58%;6例患者停用損害聽力藥物鏈霉素后聽力恢復正常，另外1例發展為永久性耳聾。

3 討論

老年結核性腦膜炎患者的發生發展情況與機體免疫力降低具有一定的相關性。老年患者與青中年腦膜炎患者相比，更容易出現誤漏診情況。分析其原因:①發病緩:老年結核性腦膜炎患者發病以急性或亞急性為主，占74.19%，這種非慢性、非隱襲的發病情況容易誤導臨床醫生將其診斷為病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎。②提供病史與患者實際病史間的差別。通過仔細詢問患者病史不難發現，大部分老年結核性腦膜炎患者所提供的病史要短于其實際患病時長，或部分患者甚至不能提供大致的發病時間，容易影響臨床醫生對疾病的診斷，從而導致老年結核性腦膜炎的誤漏診。③伴發基礎疾病:老年患者易合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、慢性支氣管炎、糖尿病等患者并發的這些疾病的典型臨床癥狀，會使醫生忽視對老年結合性腦膜炎等其他疾病的診斷〔2～4〕。如1例慢性支氣管炎患者，咳嗽、咳痰、喘息等呼吸系統癥狀表現明顯，臨床治療以鎮咳、祛痰、平喘等治療為主，忽略了對患者結核性腦膜炎的診斷;1例伴肺結核的結核性腦膜炎患者，因氣促、胸悶等癥狀明顯，亦忽略了對結核性腦膜炎的診斷，最后致使患者治療無效而死亡。④精神異常。在本項研究中，誤漏診的老年結合性腦膜炎患者精神異常發生率為29.03%，在起始治療時，均按精神障礙性疾病進行治療，造成誤診。⑤影像學檢查結果的誤導。本項研究中，因影像學檢查結果提示低密度灶散在于腦實質而誤診的結核性腦膜炎患者共6例，依次被誤診為腦梗死、腦膿腫、腦萎縮等疾病。

在所有的輔助檢查中，腦脊液檢查是老年結核性腦膜炎診斷的主要方法，但其非典型性的改變是造成該疾病誤診為其他疾病的主要因素。在本項研究中被誤漏診的所有31例老年結核性腦膜炎患者中，無1例患者腦脊液呈其典型改變(即氯化物、糖低，蛋白定量高、分類淋巴細胞高、白細胞計數高)〔5，6〕，導致臨床醫生將其誤診為流行性乙型腦炎、化膿性腦膜炎等;當腦脊液培養出細菌或特異性結核抗體檢測陽性率低時，容易將該疾病誤診為神經系統其他疾病。經相應的抗結核治療后，誤漏診的老年結核性腦膜炎患者死亡率高達35.48%，提示其治療的臨床療效及預后較差，可能與并發多種基礎疾病、被誤漏診等因素有關〔7〕。糖皮質激素具有免疫抑制作用，若在抗結核治療前應用，易出現病情加重等情況的發生，故應慎用該藥物。

綜上所述，老年患者因發病緩急不一、采集病史不準確、伴發基礎疾病多、影像學檢查結果誤導等原因，容易出現結核性腦膜炎的誤漏診，但若在日常工作中，臨床醫生提高對該疾病的警惕性及認識，仔細詢問患者既往病史，并有目的性的重復檢查腦脊液，仍可降低老年結核性腦膜炎的誤漏診率，使患者及早得到治療，改善疾病預后，提高患者存活率。

1 林仕芳，陳 瀅.老年結核性腦膜炎的臨床特征〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(19):3719-20.

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3 陳勁松，鄭建明，岳增昌，等.結核性腦膜炎近期預后的影響因素研究〔J〕. 中國全科醫學，2011;14(34):3927-9.

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5 陳貞文.結核性腦膜炎30例臨床分析〔J〕.海南醫學，2008;19(1):92.

6 馬志雄.結核性腦膜炎的病程與臨床表現、預后的關系〔J〕.廣西醫學，2001;23(6):1549-50.

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