雙源CT與冠狀動脈造影在冠心病患者冠狀動脈支架內再狹窄評估中的價值

黃猛珣 王聯發

(安徽醫科大學附屬解放軍臨床學院 中國人民解放軍第105醫院心內二科，安徽 合肥 230031)

經皮冠狀動脈介入術(PCI)是目前治療冠心病的首選方法，它的出現讓患者避免了外科冠狀動脈旁路移植手術帶來的痛苦。然而，冠狀動脈支架內再狹窄(ISR)成為影響PCI廣泛開展和臨床應用效果的主要原因。ISR多發生在術后1～3個月，目前尚無有效的方法抑制或治療ISR。金屬裸支架術后冠狀動脈再狹窄發生率較高，可達30% ～40%〔1〕，隨后出現的藥物洗脫支架仍達到了10%左右〔2〕。如何早期發現冠狀動脈ISR成為支架治療冠心病的難題。冠狀動脈造影(CAG)雖然是目前診斷ISR的金標準，然而，它畢竟是一種有創檢查而且價格昂貴，探尋一種無創、低廉、可靠的檢查ISR的方法，具有重要意義。雙源CT(DSCT)的時間分辨率達到了83 ms，使獲得冠狀動脈及冠狀動脈支架高質量的圖像成為可能。本試驗通過對支架術后患者行DSCT檢查，并在同期(2 w內)行CAG檢查，比較二者的結果，評價DSCT在診斷ISR中的可行性。

1 資料與方法

1.1 資料 采用前瞻性研究方法，選擇2008年7月至2011年3月在我院行冠狀動脈支架置入術后復診的106例冠心病患者(共置入173枚支架)納入本研究，其中男性68例，女性38例，年齡43～82歲，平均(64.7±10.4)歲。所有患者除房顫患者5例外，其余患者節律規則，平均心率(70.6±14.7)次/min，掃描期間未發生心律異常。排除對碘造影劑過敏、腎衰竭或患有嚴重肺疾病的患者;如有服用雙胍類降糖藥的患者，停藥2 d后安排檢查。

1.2 掃描技術 DSCT采用德國西門子公司(Somatom Definition，Siemens Medical Solutions)掃描儀。檢查前5 min常規舌下含硝酸甘油0.5 mg，所有病例均未另外口服β受體阻滯劑。按標準操作程序進行檢查:取仰臥位，屏氣狀態下行回顧性心電門控技術掃描心臟冠狀動脈。高壓注射器以5.0 ml/s的流率經肘靜脈注入非離子型碘造影劑碘帕醇(370 mgI/ml)60～90 ml，之后以相同的流率注射生理鹽水25 ml。在主動脈根部層面設定感興趣區監測CT值，當CT值超過80 Hu時，延遲5 s自動觸發掃描。掃描參數:準直器寬度0.6 mm，螺距0.2～0.48(隨患者心率變化而變化)，有效層厚3 mm;重建間隔0.5 mm，管電壓120 kV，管電流360～560 mA，旋轉時間0.33 s，掃描時間6.0～9.0 s。

1.3 圖像后處理方法 圖像重建及后處理采用回顧性心電門控重建技術，自動生成最佳舒張期和最佳收縮期。心律不齊患者若出現圖像模糊或錯層影響評價，采用心電編輯方法，分別在20%～80%R-R時相中每隔5%重建一張圖像，直至重建出顯示左右冠狀動脈圖像質量最佳的一幅，然后對每例患者均行VRT、MIP、MPR、CPR重組，以清楚顯示冠狀動脈支架置入部位。對懷疑病變的部位選取冠脈長軸MPR及MIP、病變血管的CPR及VRT，并與橫斷面影像結合起來進行評估，最后做出綜合分析。參照Schuijf的三分制得分行半定量分析。1分:支架及支架內管腔顯示清楚，未見明顯偽影;2分:支架及支架內管腔顯示尚可，偽影較少，對管腔觀察無明顯影響或有輕度影響;3分:圖像質量差，偽影多，無法觀察支架內管腔結構。

1.4 支架內再狹窄的評估 DSCT:由兩個經驗豐富的閱片者各自利用circulation軟件對CT讀片，并對結果進行分析，二者意見不一致時由二人共同認定的結果作為最終結果，二位閱片者事先均不知道冠狀動脈造影結果。狹窄程度的判斷:采用國際通用的目測直徑法分析冠狀動脈狹窄程度，計算公式如下:管腔狹窄的程度=(狹窄部位近心端正常血管直徑－狹窄處血管直徑)/狹窄處近心端血管直徑×100%。然后用機器自帶軟件計算狹窄程度，計算公式=(狹窄部位近心端正常血管橫截面積+狹窄部位遠心端正常血管橫截面積-狹窄處血管橫截面積×2)/(狹窄部位近心端正常血管橫截面積+狹窄部位遠心端正常血管橫截面積)×100%。當目測法與軟件計算的結果不相符時，以目測法的結果為準。評估范圍:支架及兩端端5 mm范圍管腔。冠狀動脈狹窄的分級:管腔狹窄＜50%為輕度狹窄，50%≤管腔狹窄＜75%為中度狹窄，≥75%為重度狹窄，狹窄程度達100%即為管腔閉塞。管腔狹窄≥50%被認為具有臨床意義。DSCT利用利用Siemens Leonardo工作站的冠狀動脈狹窄定量后處理軟件測量支架的長度。

CAG:使用美國GE公司大型C臂DSA機，由2名心內科副主任醫師對研究對象行選擇性冠狀動脈造影，并評估支架相關血管段的通暢性，在CAG上直接測量支架的內徑及長度。參考冠狀動脈狹窄的分級，評估支架及兩端5 mm范圍管腔通暢情況，管腔狹窄≥50%被認為具有臨床意義。在CAG上直接測量支架的內徑及長度。

在可以評價的支架中，在CAG上直接測量支架的內徑及長度。DSCT利用Siemens Leonardo工作站的冠狀動脈狹窄定量后處理軟件測量支架的長度。再分別對內徑≥3.0 mm和內徑＜3.0 mm的支架進行分析，判斷。

1.5 數據分析 以CAG為金標準，評價DSCT診斷冠狀動脈ISR的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值、準確性。采用SPSS13.0軟件包對數據進行分析，計數資料用數目及百分比表示，計算DSCT評估支架內再狹窄的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值，并探討DSCT對支架術后ISR的評估與CAG相比有無統計學意義。然后進一步討論CAG與DSCT對不同直徑支架的再狹窄檢出差異有無統計學意義。計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 DCST支架圖像質量評分 在所有173枚支架中，DSCT支架圖像質量評分為1分者136枚，2分者20枚，3分者17枚。DSCT可清晰顯示冠狀動脈支架的位置、形態、支架遠近端血管及支架腔內情況。去除圖像質量評分為3分的13名患者的17枚支架，DSCT可評價93例患者的156枚(90.2%)，其中直徑≥3.0 mm的支架112枚，直徑＜3.0 mm的支架44枚。

2.2 DCST與CAG的對比 DSCT在可評估的156枚支架中，DSCT顯示有ISR的支架33枚，CAG證實存在ISR的支架38枚，5枚支架被漏診;DSCT顯示111枚支架內通暢，CAG證實支架內通暢118枚，7枚支架被誤診存在ISR。CAG與DSCT這兩種方法檢出ISR從支架枚數方面無統計學差異(P＞0.05)。DSCT能較準確地評價冠狀動脈支架術后支架內再狹窄。DSCT診斷ISR的敏感度和特異度分別為86.8% 和94.1%，陽性預測值82.5%，陰性預測值95.7%，一致率為92.3%。

2.3 DSCT對不同直徑支架ISR的評價 在可評價的直徑≥3.0 mm的112枚支架中，CAG證實29枚支架出現再狹窄，DSCT顯示26枚支架出現再狹窄;CAG顯示83枚支架內通暢，DSCT顯示79枚支架內通暢。DSCT評估 ISR的敏感性89.7%、特異性 95.2%、陽性預測值 86.7%、陰性預測值96.3%、準確性93.8%。在可評價的直徑＜3.0 mm的44枚支架中，DSCT顯示7枚支架出現再狹窄，CAG顯示9枚支架發生再狹窄;DSCT顯示32枚支架內通暢，CAG證實了35枚支架內通暢。其支架內再狹窄診斷的敏感性77.8%、特異性91.4%、陽性預測值70.0%、陰性預測值94.1%、準確性88.6%。CAG與DSCT對檢出不同直徑支架的再狹窄差異無統計學意義(P＞0.05)。但DSCT對直徑≥3.0 mm支架的再狹窄其檢出的陽性預測值、特異性、敏感性均明顯優于直徑＜3.0 mm支架。由此可以看出，支架越大，用DSCT評價再狹窄準確率越高。

3 討論

冠狀動脈支架置入是治療冠心病的重大進步。然而，隨之而來的ISR正越來越被重視，成為介入治療的焦點之一。ISR是一種復雜的病理生理過程，與多種因素相關，目前，國際上對于ISR的發生機制尚未完全闡明，國內外大量研究〔3～5〕表明:介入損傷的相關因素、患者自身的相關因素、基因相關的因素是導致ISR主要三大類因素。CAG是目前判斷ISR的金標準。然而，其諸多的弊端促使了放射影像學診斷技術在心血管系統的快速發展，作為運動的器官，目前很多檢查手段均不理想。從1998年的4層螺旋CT(MSCT)到2004年64層MSCT，CT機的性能和掃描技術都有了很大的提升，心臟冠狀動脈成像的時間和空間分辨率在不斷提高。2005年，DSCT問世，使時間和空間分辨率在以往64層MSCT的基礎上進一步得到提高。極大地提升了心臟CT影像的質量。以往MSCT行冠狀動脈檢查時為獲得較好的影像質量，須在檢查前服用降低心率的藥物，使心率控制在60～65次/min〔6〕。國內外大量研究表明:DSCT行冠狀動脈檢查時無需服用控制心率的藥物亦可以得到高質量的影像〔7，8〕。Pflederer〔9〕等對冠狀動脈內支架的 DSCT 檢查與金標準CAG對比，其對ISR評價的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值分別為84%、95%、73%和97%，且DSCT評估ISR的效果與支架的內徑成正相關。本研究經過分析結果證實，DSCT對直徑≥3.0 mm的支架評估價值高，對直徑＜3.0 mm支架評價效果較差，與Pflederer等〔9〕研究結果一致。

本研究不足之處在于:①研究樣本量較小，且研究組的患者選擇上可能存在偏倚，從而影響對結果的評價。DSCT冠狀動脈成像評估ISR的準確性仍需要大量的臨床研究予以證實。②由于本研究中支架內再狹窄的患者未進行血管內超聲檢查，支架所在管腔狹窄是由于血管新生內膜形成所致的ISR還是由于血管腔內斑塊所致血管狹窄，目前很難做出評價。

本研究中支架被錯誤評估的原因可能在于:①冠狀動脈內支架置入術后，支架以及鈣化斑塊在重建過程中可產生高密度偽影，干擾血管腔的對比劑充盈顯影，從而影響對狹窄的測量，而被誤認為ISR。②DSCT對于直徑小于2 mm的血管評價受限，加上DSCT無法動態、連續觀察冠狀動脈內血液流動情況，易將其誤判為血流正常。本研究中有一枚支架DSCT顯示支架內通暢顯示不清，而支架近端、遠端均充盈良好，診斷為支架內通暢。而CAG顯示支架接近閉塞，閉塞血管遠端由于側支循環供血充盈良好。總之，DSCT在一定程度上可代替CAG用來評估冠狀動脈支架內再狹窄情況，可基本取代CAG作為大直徑支架(支架直徑＞3 mm)通暢情況的評估方式。相信隨著CT成像技術的進步以及相關后處理軟件功能的進一步完善，DSCT在評估ISR方面的優勢將得到更好的發展，成為一種無創的評估ISR的檢查方法。

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9 Pflederer T，Marwan M，Renz A，et al.Noninvasive assessment of coronary in-stent restenosis by dual-source computed tomography〔J〕.Am J Cardiol，2009;103(6):812-7.