社區(qū)醫(yī)師在腦卒中早期識別與轉(zhuǎn)診中的作用

郭吉平，黃久儀

腦卒中是現(xiàn)階段嚴重危害我國中老年健康最主要的疾病之一。近年來，由于神經(jīng)影像學技術的臨床應用及腦血管疾病治療方法的進步，腦卒中急性期治療取得了重要進展，尤其是針對缺血性卒中，早期時間窗內(nèi)治療可以挽救患者的生命、改善預后。然而急性期治療效果的獲得有賴于早期識別與轉(zhuǎn)診水平的提高，在我國目前仍有很多腦卒中患者因院前延誤而喪失治療最佳時機[1]。加強公眾腦卒中知識的普及教育，降低腦卒中患者就診時間的延遲，提高早期溶栓治療率是改善急性期治療效果的關鍵[2]。社區(qū)醫(yī)師是社區(qū)居民科普教育的主要力量，在腦卒中患者早期識別與轉(zhuǎn)診中具有明顯的優(yōu)勢，需發(fā)揮其應有的作用。

1 我國腦卒中早期識別、轉(zhuǎn)診與救治現(xiàn)狀

1.1 缺血性卒中急性期治療水平不斷提高 近年來影像學技術的迅速發(fā)展有力地推動了血管內(nèi)溶栓技術的開展，其中顱腦CT灌注、MR灌注可以準確地測量腦血流量，通過評價峰值時間、平均通過時間、局部腦血容積以及局部腦血流量，使腦血管疾病的診斷從定性轉(zhuǎn)變?yōu)槎浚梢栽u估腦血流儲備能力，判斷血管內(nèi)治療可能帶來的益處及存在的風險。尤其是MR灌注和彌散成像結合可在腦卒中超早期時診斷缺血性改變，有助于擴大血管內(nèi)溶栓治療的時間窗，為急性腦卒中的診治提供了科學依據(jù)[3]。缺血性卒中急性期治療取得的革命性進步主要在于血管再通技術的應用，包括靜脈藥物溶栓、動脈藥物溶栓、血管內(nèi)取栓。這些技術在時間窗內(nèi)、符合適應證的腦卒中患者中應用取得了良好的治療效果。循證醫(yī)學研究認為，6 h內(nèi)溶栓治療是缺血性卒中急性期最為有效的治療方法，可明顯改善患者預后[4]。為此，我國腦血管病防治指南推薦缺血性卒中急性期采用溶栓治療[5]。近年來多數(shù)三級醫(yī)院和部分二級醫(yī)院已經(jīng)開展或即將開展溶栓治療，急性期治療的水平明顯提高。

1.2 早期識別與轉(zhuǎn)診水平明顯滯后 相對于缺血性卒中急性期治療，目前我國早期識別與轉(zhuǎn)診水平明顯滯后，多數(shù)患者由于就診時間的延遲喪失了最佳溶栓治療時機[1]，目前我國溶栓率僅約為2.7%[6]。就診時間延遲已經(jīng)成為影響缺血性卒中溶栓治療的主要因素。因為醫(yī)療體系、地理環(huán)境、各種可能因素及報道時間等影響，各項研究報道的腦卒中就診時間差異很大，多數(shù)研究以發(fā)病到就診時間超過6 h為就診時間延遲。國內(nèi)一項全國性大樣本的關于腦卒中診治時間的研究，調(diào)查了包括全國35家醫(yī)院的2 270例患者，結果顯示有42.5%的腦卒中患者不能在發(fā)病后6 h內(nèi)到達醫(yī)院，其中農(nóng)村與城市患者6 h內(nèi)到達醫(yī)院的比例分別為37.6%和59.6%(P<0.01)[1]；國內(nèi)報道就診時間延遲的比例為42.3%～74.81%[7-10]，且新近的研究報道就診時間延遲的比例與既往比較無顯著降低。而美國2005—2006年的調(diào)查顯示，有發(fā)病后癥狀記錄的7 901例患者中，3 795例(48.0%)在癥狀出現(xiàn)后2 h內(nèi)到達醫(yī)院[11]。可見，我國現(xiàn)階段缺血性卒中患者時間窗內(nèi)就診仍處于較低的水平，直接影響了溶栓治療的時機和預后。

1.3 院前轉(zhuǎn)診延誤的主要原因 根據(jù)文獻報道，引起就診時間延遲的主要因素是患者對急性腦卒中超早期診治認識不足、到達醫(yī)院轉(zhuǎn)運的方式、醫(yī)療狀況、首次就診的地點、發(fā)病地點到醫(yī)院的距離和是否了解腦卒中的相關知識。美國的調(diào)查結果顯示，非救護車轉(zhuǎn)運組癥狀出現(xiàn)后2 h內(nèi)到達醫(yī)院的比例為36.2%，明顯低于救護車轉(zhuǎn)運組的56.8%[11]。此外，院前延誤還與腦卒中類型、腦卒中發(fā)生于夜間、有無腦卒中病史、獨居、首診醫(yī)院、首診醫(yī)生、病情嚴重程度等有關。尤其是患者對腦卒中是急癥的認識不足，是導致院前延誤的最重要因素。由于認識不足，沒有對疾病引起高度的重視，選擇一些錯誤的應對方式，如自行服用降壓、治療心臟病等常用藥物在家中觀察，選擇先去診所或社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)，夜間發(fā)病怕麻煩等次日再就診等情況，從而導致院前延誤。

2 提高早期識別與轉(zhuǎn)診水平的措施

2.1 提高公眾對腦卒中的認識水平 公眾對腦卒中的認識水平是影響早期識別與轉(zhuǎn)診水平的主要因素，目前我國公眾腦血管疾病知識水平還較低[12-13]，社區(qū)醫(yī)師肩負著腦卒中早期識別宣傳和教育的任務。社區(qū)醫(yī)師應在本轄區(qū)中老年人群中開展腦血管疾病預防及早期識別的科普教育活動，通過科普教育講座、科普教育專欄、科普讀物、播放影像資料等多種方式進行科普教育。在門診針對高血壓、糖尿病、心臟病等腦卒中發(fā)病風險較高的人群進行腦卒中早期識別知識的宣傳與教育。國家“十一五”科技支撐計劃課題“社區(qū)腦卒中院前早期識別與快速轉(zhuǎn)診救助技術評估”研究也顯示，綜合干預措施能顯著提高社區(qū)居民、社區(qū)醫(yī)務人員和急救醫(yī)生的腦卒中相關知識水平，可縮短社區(qū)腦卒中患者的院前延誤時間[12]。因此，通過廣泛的科普教育，使目標人群了解腦卒中的危害，學會識別腦卒中發(fā)病后的早期癥狀和體征，知曉早期識別與轉(zhuǎn)診能夠贏得挽救生命和減少殘疾的機會，懂得發(fā)病后如何及時呼救和轉(zhuǎn)診。隨著公眾對腦卒中預防知識和早期識別與轉(zhuǎn)診知識水平的提高，必將對減少院前延誤起到積極的促進作用[14]。

2.2 加強社區(qū)醫(yī)師腦卒中早期癥狀與體征識別的培訓 社區(qū)醫(yī)師的腦卒中防治知識水平對于順利開展腦卒中早期識別與轉(zhuǎn)診有極其重要的作用。衛(wèi)生行政部門及醫(yī)療機構應通過專題培訓、學術講座等形式，對社區(qū)醫(yī)務人員加強和普及腦卒中防治知識，尤其是腦卒中早期識別與轉(zhuǎn)診知識和技能的培訓教育，將相關知識作為繼續(xù)醫(yī)學教育的內(nèi)容。社區(qū)醫(yī)師、尤其是120急救醫(yī)師通過學習，充分認識腦卒中是一種嚴重的、可威脅生命的急性臨床事件，建立“時間就是大腦”的觀念，以及超早期時間窗內(nèi)溶栓治療對于缺血性卒中患者最佳療效和預后的重要意義。掌握腦卒中的危險因素、腦卒中發(fā)作的誘因和早期的臨床表現(xiàn)，能及時篩檢識別腦卒中患者，完成或指導腦卒中患者的快速和正確轉(zhuǎn)運。自覺積極開展腦卒中防治科普宣教，促進公眾了解和掌握腦卒中防治的知識。做到發(fā)現(xiàn)疑似腦卒中患者，能及時應用腦卒中診斷篩檢工具識別，常用的有洛杉磯院前卒中篩檢表(los angeles prehospital stroke screen，LAPSS)[15]。在第一時間識別并轉(zhuǎn)運腦卒中患者，使他們在時間窗內(nèi)得到最佳的救治。

2.3 充分利用醫(yī)療衛(wèi)生資源及時轉(zhuǎn)診 快速轉(zhuǎn)運是正確治療最基本的前提條件[16]。目前，我國城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置狀況已基本趨于合理，在一定的醫(yī)療服務區(qū)域內(nèi)均有完善的120醫(yī)療急救系統(tǒng)，設有腦血管病專科的三級醫(yī)院及部分二級醫(yī)院可以開展缺血性卒中急性期的溶栓治療。社區(qū)醫(yī)院應建立相關的政策、規(guī)章制度，制定腦卒中早期識別與轉(zhuǎn)診流程，鼓勵社區(qū)醫(yī)師在臨床實踐中要自覺積極開展腦卒中防治科普宣教，及時發(fā)現(xiàn)并轉(zhuǎn)運腦卒中患者。社區(qū)醫(yī)師應對自己社區(qū)周圍的醫(yī)療衛(wèi)生資源情況有充分了解，包括120急救系統(tǒng)、有溶栓資質(zhì)醫(yī)院及開展情況、車距及聯(lián)系方式等。指導患者快速轉(zhuǎn)送到有溶栓資質(zhì)醫(yī)院及如何轉(zhuǎn)運。告知公眾一旦發(fā)生腦卒中，應立即撥打120呼救、并采用急救車轉(zhuǎn)運以最快的方式到達醫(yī)院(6 h內(nèi))，達到縮短醫(yī)院前時間、及時救治的目的。急救醫(yī)師在維持生命體征的前提下，通過急救轉(zhuǎn)運系統(tǒng)，快速安全轉(zhuǎn)診患者。立即聯(lián)系就近的有溶栓資質(zhì)的醫(yī)院急診室，并告知患者的發(fā)病時間、生命體征等一般情況，以便院內(nèi)做好充分準備，保證患者到院的第一時間進入腦卒中綠色通道接受專科醫(yī)生的治療。

3 社區(qū)醫(yī)師在早期識別與轉(zhuǎn)診的優(yōu)勢與作用

3.1 龐大的專業(yè)隊伍 我國基層醫(yī)療專業(yè)人員和醫(yī)療衛(wèi)生機構，已經(jīng)形成比較完善的醫(yī)療網(wǎng)絡，廣泛地分布于城鄉(xiāng)各地，基本上能滿足城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的需要。衛(wèi)生部發(fā)布2011年我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報的數(shù)據(jù)顯示，截至2011年末我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生人員〔包括社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、街道衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、門診部、診所(醫(yī)務室)〕總數(shù)337.5萬人(占39.2%)，其中衛(wèi)生技術人員196.3萬人，這支強大的專業(yè)隊伍，只要給予腦卒中防治知識的專科培訓，就可以在腦卒中早期識別與轉(zhuǎn)診中發(fā)揮巨大的作用。

3.2 便利的工作條件 社區(qū)醫(yī)生每天接診的患者，包括以各種臨床表現(xiàn)就診的早期腦卒中患者以及具有腦卒中危險因素的易患人群和腦血管結構、功能已受到損害的腦卒中高危人群。社區(qū)醫(yī)療的特點更利于與患者建立良好的互信關系，患者對醫(yī)生的建議具有很高的信任度和更好的依從性。在臨床診療活動中，除完成常規(guī)的醫(yī)療工作外，針對社區(qū)正常人群、腦卒中危險因素易患人群以及腦卒中高危人群，有針對性地提出包括健康生活方式、危險因素控制、腦卒中風險篩查的建議以及一旦發(fā)生腦卒中的緊急救護的預案，患者及家屬更容易接受。還可以通過媒體、板報、健康教育課堂及個體化一對一交流等途徑，開展各種形式的腦卒中防治健康教育，提前的溝通和建議促使患者及家屬初步了解了腦卒中診治程序，患者更易接受轉(zhuǎn)診入院后的溶栓治療方案，為進一步的治療贏得寶貴時間。

3.3 潛在的重要作用 社區(qū)醫(yī)師面向社區(qū)、家庭，是社區(qū)人群健康的保護神，是初級衛(wèi)生保健領域內(nèi)為廣大民眾實施優(yōu)質(zhì)、高效、可及衛(wèi)生服務的主要提供者。承擔著社區(qū)常見病、多發(fā)病的防治，急、危、重患者的院前急救與轉(zhuǎn)診以及社區(qū)健康人群與高危人群的健康管理(疾病預防篩查與咨詢、人群與個人健康教育)等工作，具有充實的理論知識和豐富的臨床經(jīng)驗，能夠處理各種臨床情況。事實上社區(qū)醫(yī)師在腦卒中的早期識別與轉(zhuǎn)診中已經(jīng)做了大量的工作。只要對他們進行適當?shù)呐嘤枺顾麄兞私饽X卒中防治新的進展，更新和強化腦卒中是臨床急癥的認識，掌握腦卒中早期的臨床表現(xiàn)、診斷指征、急診處理方法，就可以投入到腦卒中早期識別與轉(zhuǎn)診工作中。

目前我國城市、農(nóng)村腦血管病的年發(fā)病率分別為219/10萬和185/10萬，全國每年新發(fā)腦卒中約200萬人，流行趨勢嚴峻，急性期救治任務艱巨。如果能夠充分調(diào)動起廣大的社區(qū)醫(yī)生的積極性，充分發(fā)揮他們工作中的優(yōu)勢，共同參與腦卒中的早期識別與轉(zhuǎn)診工作，將會使更多的腦卒中急性期患者得到最佳方案的救治，對于取得良好的療效、改善患者預后及降低腦卒中的危害有著極其重要的意義。

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