關節鏡下縫合固定治療膝關節外側半月板附著部松弛療效觀察

金 宇，王 瑜，趙景新，孔令偉

半月板是膝關節內的生理性填充物，內外側半月板分別覆蓋60%～80%內外側脛骨平臺關節面的周緣部分。半月板是膝關節的重要結構［1］，在穩定膝關節，吸收震蕩，分散負荷，調整壓力，潤滑并促進關節內營養等方面具有重要功能，但是半月板能夠發揮生理功能必須以保持正常的解剖形態和位置為前提條件［2］。目前有關膝關節半月板損傷及切除導致膝關節骨性關節炎 (OA)等方面的研究較多，但是關于半月板過度移位這種病理性變化還未引起臨床上的足夠重視，沒有破裂的完整半月板由于邊緣或前后角附著處松弛，使半月板活動范圍變大而引起疼痛癥狀，甚至出現交鎖癥狀［3］，關節鏡手術檢查時牽拉半月板發現明顯松動。本研究對2006年3月—2012年6月我院收治的10例經術中探查膝關節外側半月板附著部位松弛的患者在關節鏡下進行半月板縫合固定，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 10例經術中探查膝關節外側半月板附著部位松弛患者中，男6例，女4例;年齡15～43歲，平均23.4歲;3例為運動損傷，7例無明顯誘因。患者主訴多為膝關節的活動性疼痛，其余還包括關節交鎖或彈響。臨床查體7例McMurray試驗陽性，6例有交鎖癥狀，5例關節間隙損傷部位存在明顯壓痛，3例關節腫脹。出現膝關節癥狀至手術時間為61～370 d，平均182 d。術前行膝關節MRI檢查，4例可見內側半月板向外側突出，3例外側半月板Ⅱ級信號。排除標準:半月板撕裂、半月板掃描層面出現Ⅲ級信號、關節軟骨損傷Ⅲ級 (Outerbridge評分)及以上、伴有側副韌帶或交叉韌帶損傷者。術前行Lysholm評分和美國特種外科醫院膝關節評分 (hospital for special surgery knee score，HSS)［4］。手術由同一組關節鏡外科醫生完成，術前患者知情同意。

1.2 手術方法 麻醉成功后，由常規關節鏡檢入路進入關節，先進行常規關節鏡檢，明確有無前后交叉韌帶損傷、半月板撕裂及關節軟骨損傷 (關節鏡下操作均由同一高年資醫師完成)。術中使用探鉤檢查半月板活動度，參照文獻 ［5］判斷半月板活動度，如發現以下現象，則認為半月板存在過度移位:(1)半月板翻轉;(2)半月板前角向后或后角向前超過脛骨平臺前后徑中線。術中探查對過度移位的半月板進行半月板邊緣的縫合固定。手術所用半月板縫合器為美國Arthrex公司生產的90°Arthrex半月板縫合器，使用刨刀對半月板邊緣附著部位進行新鮮化處理，縫合器首先垂直穿過半月板一側，貫穿半月板全層，然后自滑膜側穿出，完成垂直褥式縫合，針距3～4 mm。在關節內順序完成過線，關節外完成打結、剪線。牽拉縫合后半月板，檢查縫合強度及滑膜組織側縫線固定是否牢固，貫穿半月板有突破感，拉緊并擠壓縫合結，確認固定結擠壓到位，固定穩妥。縫合后再次檢測半月板移位程度達到正常。手術操作嚴格按照關節鏡常規操作流程，避免對關節內結構造成醫源性損傷。

1.3 術后處理 術后用彈力繃帶包扎傷口，數字卡盤可調式膝關節支具伸直位固定患肢，由我院康復醫師指導進行康復鍛煉，早期行踝泵、股四頭肌肌力及直腿抬高練習，支具固定4周。術后3 d開始進行主、被動關節功能訓練，強調早期進行被動伸膝功能訓練，尤其對于術前因交鎖而伸直受限者。術后4周內屈膝≤90°，8周達正常伸屈度。3～8周時從部分負重逐漸過渡到完全負重行走，3個月內不做深蹲動作，10個月后可進行劇烈運動。

1.4 評分 所有患者通過門診或電話隨訪，填寫隨訪表格并完成Lysholm評分及HSS。術后隨訪患者一般情況，并參照Lysholm評分及HSS系統評定臨床療效。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。術前和術后評分以(x±s)表示，進行自身配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

關節鏡下可見10例膝關節中前角松弛6例，體部松弛3例，前角合并體部松弛1例，未發現后角松弛患者。術中同時發現3例膝關節外側半月板外側邊緣與外側關節囊相鄰部位退變，出現一溝槽樣結構;2例膝關節內側半月板脫離原有解剖位置，向外側移位;1例膝關節內側半月板內側邊緣退行性改變，可見股骨髁壓跡。

術后膝關節活動度正常，均無交鎖癥狀。無神經、血管損傷等術后并發癥，切口均獲甲級愈合。所有患者術后無感染、關節僵硬、神經損傷及軟組織壞死等并發癥。1例出現膝關節腫脹、關節積液，給予患肢制動2周后癥狀緩解;1例出現膝關節外側縫線打結部位不適，術后3個月自行緩解。

患者均獲得隨訪，平均隨訪18個月。術前膝關節Lysholm評分為(32.6±14.6)分，術后為 (83.5±12.6)分，兩者比較差異有統計學意義 (t=2.882，P＜0.01);術前膝關節 HSS為 (40.0±8.6)分，術后為 (89.0±7.3)分，兩者比較差異有統計學意義 (t=2.956，P ＜0.01)。

3 討論

膝關節半月板是膝關節的重要結構，具有承受載荷，吸收震蕩，潤滑和穩定關節的作用。內外側半月板分別覆蓋60%～80%內外側脛骨平臺關節面的周緣部分，能夠分擔40% ～70%通過膝關節的負荷。膝關節活動過程中，半月板隨著脛骨與股骨移動，增加接觸面積，提供更加有效地保護關節軟骨的作用。內外側半月板有隨屈曲向內外側移動的趨勢，膝關節的屈曲使內外側半月板向后移動。內外側半月板與關節囊的關系有所不同，內側半月板與關節囊緊密相連，外側半月板與關節囊之間隔以腘肌腱，活動較為自如［6］。正常情況下內外側半月板向側方移動不明顯，較前后方向移動距離小，而外側半月板運動大于內側，且半月板前角活動度大于后角［7］。

半月板能夠發揮生理功能必須以保持正常的解剖形態和位置為前提條件，反之，將導致脛股關節面單位負荷增加，可能加速骨性關節炎的進展［8］。以往對于膝關節半月板的研究集中于半月板局部的損傷與退變，很少涉及整體半月板組織的解剖位置和位移。近年來，對于半月板位置變化及移位的研究引起了國內外研究者的關注。與外傷后撕裂致移位不同，部分患者的半月板組織形態基本完整，但是脫離脛骨邊緣，向周緣發生部分或者全部移位，喪失其正常的解剖位置。1984年Fairbank首先報道了半月板離心性移位現象，隨后Smith和Blair提出半月板內側移位和突出，Sugita等也提出了半月板徑向移位。一般將半月板≥3 mm的突出視為病理改變，稱為半月板半脫位 (medial meniscal subluxation， MMS)［3，9］。 Kenny［10］將內側半月板徑向移位通過 MRI加以測量，在T1加權像上，取內側副韌帶水平的正中冠狀位，測量半月板突出的寬度與同位置內側半月板寬度的比值，稱為內側移位指數 (medial displacement indices，MDI)，用以量化內側半月板徑向移位程度，發現半月板切除術后骨性關節炎的影像學指證可以顯著地在內側半月板徑向移位的患者中表現出來，且有骨性關節炎影像學征象的患者的移位程度顯著高于無征象者。國內報道較少，陳堅等［2］提出“半月板周緣性移位”現象，該研究中通過臨床觀察膝關節表面置換術中半月板的情況，發現有膝內、外翻畸形的患者大部分的半月板雖然存在，但脫離了原來的位置，沒有覆蓋在脛骨平臺關節面上，喪失了半月板覆蓋的緩沖、穩定等正常功能，在后續研究中還發現內外側半月板均可發生半月板周緣性移位現象［11］。

但是目前關于并未出現關節退變的患者中出現半月板附著部松弛這種病理性變化還未引起臨床上的足夠重視，國內鮮有報道。沒有破裂的完整半月板由于邊緣或前后角附著處松弛，使半月板活動范圍變大而引起疼痛癥狀，甚至出現交鎖癥狀。本組患者關節鏡手術檢查時牽拉半月板發現明顯松弛，其中前角松弛6膝，體部松弛3膝，前角合并體部松弛1膝;3例膝關節外側半月板外側邊緣與外側關節囊相鄰部位退變，2例膝關節內側半月板向外側移位，1例膝關節內側半月板內側邊緣退行性改變，但半月板位置均未出現如先前所描述的“半月板脫位”、“半月板周緣性移位”。半月板松弛是不是“半月板脫位”、“半月板周緣性移位”的前期狀態，值得進一步研究。

本研究采用的自外向內縫合方式于膝關節外側關節囊表面打結固定，可有效保護神經血管，避免因自內向外縫合時出針點不確定而造成神經血管損傷。術后1例患者出現皮下縫線打結處不適，考慮患者體型瘦弱、皮下脂肪稀少，將縫結包埋于深筋膜下，可減少皮下不適感。本縫合技術縫合方式為垂直褥式縫合，縫合強度大，縫合方便，可保證撕裂邊緣解剖對合;縫合或打結不理想可拆除重新縫合，此點優于其他縫合方式。

此外，縫合半月板后一定要配合專門的康復方案，否則容易導致手術失敗。因術后需伸直位制動，容易導致膝關節僵直，所以對于術后患者認真按照康復計劃進行鍛煉顯得尤為重要。有條件的醫院可以與康復醫師合作，共同參與術后患者的康復計劃制定與實施。本研究通過半月板加強縫合的方式來達到穩定半月板的目的，有利于避免因半月板活動度過大而導致的半月板撕裂［12］。本研究隨訪效果令人滿意，術后膝關節Lysholm評分及HSS高于術前，因觀察例數較少，未發現外側半月板后角及內側半月板松弛的病例。

綜上所述，對過度移位的膝關節半月板附著部位進行縫合固定，有利于恢復半月板正常功能，延緩骨性關節炎的發生與發展。本研究隨訪時間較短，今后需更長時間的隨訪來觀察縫合固定對膝關節的影響。沒有破裂的完整半月板由于邊緣或前后角附著處松弛，使半月板活動范圍異常增大，這一現象值得深入探討，能否將半月板的這種病理狀態定義為“半月板附著部松弛癥”還需進一步的研究。

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