并發出血的心肌梗死患者抗血小板藥物應用的隨訪研究

包敏敏 盧英民* 韋彩雯 宋 蕾 李志華 岳冬梅

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院（崇明）心內科，上海 201250）

并發出血的心肌梗死患者抗血小板藥物應用的隨訪研究

包敏敏 盧英民* 韋彩雯 宋 蕾 李志華 岳冬梅

（上海交通大學醫學院附屬新華醫院（崇明）心內科，上海 201250）

目的 觀察急性心肌梗死（AMI）后并發出血患者出院后抗血小板藥物的應用情況。方法 共入選AMI患者208例，根據住院期間是否并發出血分為出血組和非出血組。隨訪出院后3個月、6個月和12個月抗血小板藥物阿司匹林及氯吡格雷的使用情況。結果 院內發生出血共32例，包括消化道出血12例，黏膜皮膚出血8例，組織深部出血6例，泌尿系統出血5例，腦出血1例。與非出血組相比，出血組的阿司匹林使用率在出院時、出院后3個月和6個月降低（P＜0.01），差異有統計學意義，但12個月差異無統計學意義（P＞0.05）；氯吡格雷使用率在出院時和出院后3個月降低（P＜0.01），差異有統計學意義，但出院后6個月和12個月差異無統計學意義（P＞0.05）。結論 AMI住院期間并發出血患者出院后阿司匹林和氯吡格雷的使用率的的降低，影響患者的預后。

出血；心肌梗死；抗血小板藥

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和抗血小板藥物治療已經成為急性心肌梗死治療的主要方法，但有引起出血的危險[1]。近幾年，人們觀察到心肌梗死患者并發出血增加死亡的風險，可能與并發出血后停用抗血小板藥物等原因有關系，本文觀察急性心肌梗死患者在醫院內并發出血，出院后是否繼續使用抗血小板藥物的情況，為繼續研究心肌梗死患者停用抗血小板藥物引起的危險因素提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2009年1月至2012年12月在崇明中心醫院心內科住院的急性心肌梗死患者共208例，其中ST段抬高型心肌梗死146例（70.2%），非ST段抬高型心肌梗死62例（29.8%）。男135例（64.9%），女73例（35.1%），平均年齡（60.31±15.8）歲。急性心肌梗死的診斷標準：①有急性心肌梗死典型的胸痛、胸悶癥狀或伴隨左肩背左上肢放射性疼痛、出汗；②有心電圖的動態演變；③心肌酶譜及肌鈣蛋白的動態改變。必須具備標準中的2條及以上，排外原有出血性疾病史、入院前貧血（血紅蛋白＜9g/dL）、住院期間病死和發病后行冠狀動脈搭橋者。

1.2 方法

出血包括可以觀察到的出血和不能觀察到的出血伴血紅蛋白下降＞4g/dL及腦出血。依據患者住院期間是否并發出血分：出血組和非出血組，分別收集二組患者的基本情況：性別、年齡、伴發高血壓、糖尿病、慢性腎功能不全（CRI）及PCI等，對患者出院后3個月、6個月及12個月用電話詢問和門診隨訪的方式，收集阿司匹林和氯吡格雷的口服情況。其中并發出血共有32例，出血總的發生率15.38%，包括消化道出血12例（5.76%），黏膜皮膚出血8例（3.8%），組織深部出血6例（2.88%），泌尿系統出血5例（2.4%），腦出血1例（0.48%）。其中失訪患者12例，失訪率5.76%。

1.3 統計學處理

計量資料以均數±均數標準差表示，用百分數表示計數資料，所有數據均采用SPSS12.0軟件進行統計分析，組間采用獨立樣本t檢驗，采用χ2檢驗進行組間比較。P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基本資料

兩組的患者在性別、糖尿病病史、既往PCI術史、冠脈造影及支架置入術方面差異無統計學意義（P＞0.05）。而出血組年齡相對大（56.87±15.2：68.12±16.8），伴發高血壓患者更多（55.3%：72.2%），并發CRI者更多（11.2%：23.5%），P均＜0.05。

2.2 抗血小板藥物使用率

與非出血組比較，出血組阿司匹林使用率在出院時（70.79%）、3個月（67.01）和6個月（62.83%）降低，P均＜0.01，差異有統計學意義，而12個月（73.64%，P＞0.05）差異無統計學意義；氯吡格雷使用率在出院時（68.03%）和3個月（45.29%）降低，P均＜0.01，差異有統計學意義，6個月（25.5%）和12個月（23.97%），P＞0.05差異無統計學意義。

3 討 論

經皮冠狀動脈介入治療（PCI）和抗血小板藥物治療已成為急性心肌梗死患者治療的主要方法，但長期使用抗血小板藥物并發出血的危險增加。本組資料提示，急性心肌梗死并發出血的發生率15.38%，比文獻報道稍高[2]。本研究顯示并發出血的發生率與高年齡、并發高血壓、慢性腎功能不全有關系，文獻報道還與肝功能不全、低BMI等有關[3]。近年來，人們觀察到急性心肌梗死并發出血患者的死亡風險有增加[4]，可能與停用抗血小板藥物有關。

急性心肌梗死的病理基礎為粥樣斑塊的基礎上有血栓形成，并有血管痙攣等因素參與，血小板的黏附和聚集反應是血栓形成的關鍵，抗血小板藥物能阻礙血小板的釋放發應[5]，抑制血小板的聚集，防止血栓形成[6]，因此急性心肌梗死的治療中抗血小板治療非常重要。患者心肌梗死后，處于高凝狀態，抗凝和抗血小板治療可減少繼發性的血栓形成，是目前臨床上心血管疾病治療的重要組成部分[7]。抗血小板治療作為基礎抗栓治療在臨床上已得到廣泛的應用[8]。阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療對急性冠脈綜合癥患者明顯有益，雙抗已成為共識[9]。

抗血小板治療的急性心肌梗死患者并發出血是臨床的難題，患者的死亡率迅速升高，在這方面進行的臨床觀察隨訪，對于減少并發癥、積累治療經驗有較大的作用。本研究發現，出血組阿司匹林的使用率在出院時、出院后3個月和6個月有降低，有統計學意義，而出院后12個月差異無統計學意義。氯吡格雷的使用率在出院時和3個月有降低，有統計學意義，但6個月和12個月的差異沒有統計學意義，與國外的文獻報道大致相同[10]。急性心肌梗死患者住院期間并發出血者停用抗血小板藥物，我們觀察到這個時間要達到6個月，就有可能影響到患者的預后。臨床醫生需要對患者的病情情況全面分析，只有在能控制出血的情況發生時，才會建議患者繼續口服抗血小板藥物，而目前全靠醫師的經驗決定并發出血患者繼續口服抗血小板藥物的時間窗。進一步探討急性心肌梗死并發出血患者盡早恢復使用抗血小板藥物，對改善患者的預后有較大的臨床意義。

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R542.2+2

B

1671-8194（2013）27-0204-02

*通訊作者