股骨近端解剖型鎖定鋼板在老年骨質(zhì)疏松粗隆間骨折中的臨床應(yīng)用研究

凌長敦 龐國棟 黃志寧 卜加展 黃宏嶇 劉勇君 黃壽崇

（防城港市上思縣人民醫(yī)院骨科，廣西 防城港 535500）

股骨近端解剖型鎖定鋼板在老年骨質(zhì)疏松粗隆間骨折中的臨床應(yīng)用研究

凌長敦 龐國棟 黃志寧 卜加展 黃宏嶇 劉勇君 黃壽崇

（防城港市上思縣人民醫(yī)院骨科，廣西 防城港 535500）

目的 應(yīng)用股骨近端解剖型鎖定鋼板在老年骨質(zhì)疏松粗隆間骨折固定治療研究。方法 側(cè)臥位髖外側(cè)切口，對58例老年骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折切開復(fù)位股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定。結(jié)果 57例隨訪3～6個月，1例隨訪14個月，57例骨折愈合，平均愈合時間9.8周；56例患者無螺釘松動、斷裂，優(yōu)良率達96.5%。結(jié)論 股骨近端解剖型鎖定鋼板操作簡單、固定牢靠、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少，是一種良好的固定治療方式。

老年骨質(zhì)疏松粗隆間骨折；股骨近端解剖型鎖定鋼板

在老年人粗隆間骨折的固定治療上，髓外系統(tǒng)有空心釘、DHS、DCS、股骨近端解剖等；髓內(nèi)系統(tǒng)有股骨重建釘、PFN等。治療上有它的優(yōu)勢，但它的局限性也較為突出，特別是在老年患者合并有骨質(zhì)疏松的時候，因骨與螺釘不能有效的咬合，造成固定失敗。鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，可以很好的解決脫釘、髖內(nèi)翻、鋼板螺釘斷裂、旋轉(zhuǎn)移位等常見并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005年1月至2013年3月應(yīng)用股骨近端解剖型鎖定鋼板固定治療58例骨質(zhì)疏松粗隆間骨折老年患者，年齡60～92歲。其中男9例，平均年齡75.5歲；女49例，平均年齡82.11歲。左側(cè)20例、右側(cè)38例。合并高血壓5例、糖尿病2例、腦梗腦萎縮10例，肺部感染9例，硬膜外血腫1例；尺橈骨骨折2例。致傷原因：滑倒摔傷低能量微創(chuàng)傷53例；墜床受傷1例；騎電動自行車摔倒3例；被車撞傷1例。骨折AO分型：A1型15例；A2型35例；A3型8例。全部為閉合性骨折，符合骨質(zhì)疏松性骨折的診斷。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后常規(guī)皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)牽引3～7d，完善各臟器的功能檢查。請呼吸、心內(nèi)科會診對手術(shù)風(fēng)險評估；請麻醉科會診了解麻醉耐受情況決定麻醉方式；積極治療基礎(chǔ)疾病，爭取在1周內(nèi)施行手術(shù)。

1.3 手術(shù)鋼板置入方法

手術(shù)采用連續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，取側(cè)臥位，髖外側(cè)切口，逐層切開，持續(xù)牽引，C臂透視下確定復(fù)位良好，選擇合適長度的鎖定鋼板自骨膜外置于外側(cè)，分別取克氏針經(jīng)鎖定鋼板兩端的小圓孔固定好鋼板，經(jīng)近端帶克氏針導(dǎo)向器將三枚近端鎖定螺釘置入股骨頸，先自近端向遠端依次置入。再次經(jīng)C臂透視下了解骨折復(fù)位及螺釘位置情況，使股骨頸釘與股骨頭間距離約0.5cm。鋼板的兩端至少各擰上3枚鎖定螺釘，取出克氏針。對于A2型后壁骨塊視骨塊大小可用螺釘固定或克氏針鋼絲張力帶固定。小粗隆骨塊多數(shù)予曠置。切口逐層縫合包扎，膠管引流。術(shù)中失血約100mL，沒有輸血病例。

1.4 術(shù)后治療

術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)用抗生素，術(shù)前合并有肺部炎癥的患者抗生素應(yīng)用時間酌情延長。對癥活血化瘀，不用抗凝亦不用止血藥，行患肢外展15°～20°中立位，屈膝15°，下肢抬高20°，踝泵促進下肢靜脈回流。次日可半臥位，指導(dǎo)下肢等長肌肉舒縮運動。疼痛緩解、腫脹消退約三周后開始坐輪椅活動。6周扶拐部分負重，每2周攝X線復(fù)查，骨折端有骨痂后可完全負重活動。肥胖患者宜坐輪椅，不宜過早下地活動，防止意外摔倒。

2 結(jié) 果

本組病例中，58例皮膚切口一期愈合，無血管栓塞及褥瘡發(fā)生。8周X線復(fù)查骨痂生成40例；10周生成的5例；16周生成的12例；57例骨折均愈合，平均愈合時間9.8周。1例92歲女性五保戶合并股骨上段粉碎性骨折術(shù)后15d出院，無人護理，3個月內(nèi)摔倒5次，在大粗隆下方鋼板斷裂、骨痂骨折，改用股骨交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定；1例肥胖患者使用近端非中空6.5mm鎖定螺釘，16周骨折愈合，日常生活自理，12個月后出現(xiàn)髖部不適，第14個月出現(xiàn)髖部異響不能活動，攝片提示為近端一枚螺釘對股骨頸切割脫釘，一枚釘頭斷裂，出現(xiàn)再次骨折移位髖內(nèi)翻畸形。其余患者無螺釘松動、斷裂及退釘現(xiàn)象，患髖無明顯不適，髖關(guān)節(jié)功能正常。

3 討 論

3.1 髓內(nèi)、髓外系統(tǒng)在老齡骨質(zhì)疏松粗隆間骨折固定利弊簡述

DHS于20世紀(jì)70年代應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，為髓外固定，力學(xué)特點是使骨折沿滑動的股骨頸螺釘移動加壓，但同時出現(xiàn)骨板之間有拔出分力，沒有防旋功能，股骨粗隆間周圍為高應(yīng)力區(qū)，應(yīng)力集中在鋼板螺釘上，鋼板螺釘斷裂比例高。手術(shù)創(chuàng)傷大，剝離廣，出血多，粗大的主釘造成股骨頸骨質(zhì)丟失多，微創(chuàng)置入難，醫(yī)源性損傷造成周圍組織、骨膜血運破壞，延長了骨折愈合時間。粉碎不穩(wěn)定骨折、轉(zhuǎn)子下骨折，DHS存在較高的失敗率，有被髓內(nèi)固定系統(tǒng)所取代。但髓內(nèi)固定系統(tǒng)在使用中出現(xiàn)在股骨頸中心正確地插入2枚螺釘有難度的問題，術(shù)中反復(fù)調(diào)整位置，容易造成復(fù)位丟失，增加手術(shù)時間及出血量；股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)不宜用于股骨過度前弓的患者，易造成內(nèi)植物遠端骨折；髓內(nèi)固定PFN系統(tǒng)具雖有能抗旋轉(zhuǎn)、微創(chuàng)等特點，但不能解決防旋釘退釘問題。

3.2 鎖定鋼板在傳統(tǒng)內(nèi)固定上的突破

股骨近端解剖型鎖定鋼板是在股骨近端解剖型鋼板的基礎(chǔ)上設(shè)計了帶螺紋的螺釘孔，擰上帶螺紋頭近端鎖釘后就形成了固定的頸干角，近端中空6.5mm鎖釘在股骨頸中的位置呈前、中、后分布，在固定上經(jīng)導(dǎo)向?qū)п樦萌耄潭ê箢i干角不會丟失，骨與鋼板間有一定的間隙，不破壞骨膜，可以微創(chuàng)置入鋼板，出血少。同時在固定過程中不會造成復(fù)位丟失，也不會因為固定操作而造成骨質(zhì)丟失，有效的釘板結(jié)構(gòu)不會造成脫釘及頭頸下沉髖內(nèi)翻發(fā)生，在骨質(zhì)疏松的固定上有更好的優(yōu)勢。本組病例中有1例出現(xiàn)14個月后脫釘現(xiàn)象考慮是未使用6.5mm中空帶有克氏針導(dǎo)向螺釘造成鎖定螺紋不完全咬合螺紋滑牙脫釘未達到鎖定目的而致固定失敗，而非鎖定鋼板設(shè)計本身問題。

3.3 把握手術(shù)時機

老年人由于年齡本身特有的原因，在發(fā)生粗隆間骨折之前已合并有其他內(nèi)科疾病，對手術(shù)嚴(yán)重影響的主要是心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等。在完成所有實驗室檢查后注重術(shù)前患者的日常生活自理狀況評估，它可以代表患者對手術(shù)創(chuàng)傷打擊的耐受能力及術(shù)后功能恢復(fù)效果的預(yù)測。心血管、呼吸、麻醉科的會診對手術(shù)的制定非常重要。綜合評估后，對耐受手術(shù)的患者及家屬提前進行功能康復(fù)指導(dǎo)，特別指導(dǎo)深呼吸排痰、臥位排二便、四肢非制動關(guān)節(jié)及肌肉等長舒縮運動，爭取在3～7d內(nèi)手術(shù)治療，對超過7d不能控制內(nèi)科疾病的患者采取放棄手術(shù)治療，改用其他治療方式。

3.4 術(shù)后嚴(yán)格監(jiān)護、加強護理、及早功能康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后即時心電監(jiān)護，動態(tài)了解患者生命體征變化。適度鎮(zhèn)痛，防止過度造成呼吸抑制。麻醉消失后拔尿管，防止尿路感染。進食宜晚不宜早，宜少不宜多，先稀后稠，逐步過渡，防止腸道功能紊亂，加重患者的不適癥狀，造成患者焦慮。四肢功能運動主動與被動相結(jié)合，身體狀況允許的則宜早不宜晚，應(yīng)用踝泵可以明顯減少下肢腫脹的發(fā)生。

4 結(jié) 語

老年人粗隆間骨折的手術(shù)治療隨著各學(xué)科的發(fā)展進步，對耐受手術(shù)的患者實施早期手術(shù)介入高齡已不是禁忌證。選擇股骨近端解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定治療，選擇中空或非中空螺釘固定尚需要大量的生物力學(xué)研究解決。但它操作簡單、易掌握，手術(shù)時間短、出血少、骨質(zhì)不丟失、固定牢靠、并發(fā)癥少等優(yōu)勢突出，在老年骨質(zhì)疏松股骨粗隆間骨折固定治療的應(yīng)用技術(shù)是值得推廣應(yīng)用的。

R683.42

B

1671-8194（2013）27-0160-02