重型顱腦損傷后早期外傷性腦積水的防治

殷建軍 常文海 張俊杰 張五中 杜順利

（河南焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)，河南 焦作 454002）

重型顱腦損傷后早期外傷性腦積水的防治

殷建軍 常文海 張俊杰 張五中 杜順利

（河南焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)外科一區(qū)，河南 焦作 454002）

目的 探討減少重型顱腦損傷后腦積水發(fā)生率的方法。方法 回顧性分析145例重型顱腦損傷的臨床資料。結(jié)果 145例患者，行減壓術(shù)并腰穿者腦積水發(fā)生率約為0.7%。隨訪2年，無慢性腦積水發(fā)生。結(jié)論 顱腦損傷后早期手術(shù)減壓并腰椎穿刺能有效減少腦積水發(fā)生率。

重型顱腦損傷；腦積水；防治

腦外傷后腦積水是顱腦損傷后常見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致患者出現(xiàn)智力低下，生活不能自理，雖然現(xiàn)代科技可以通過腦積水分流手術(shù)解除積水癥狀，但一部分患者因經(jīng)濟原因喪失治療機會，或者合并感染、分流管阻塞等，最終療效較差。若能從根本上減少腦積水的發(fā)生率，則一方面減少患者的經(jīng)濟壓力，另一方面使更多的患者得以康復(fù)。現(xiàn)對我科2003年至2009年145例重型顱腦損傷回顧分析，探討早期防治減少腦積水發(fā)生率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病歷男113例，女32例，年齡18～65歲，平均年齡38.2歲。均有腦外傷病史，昏迷時間1d～45d，GCS＜8納入選擇，死亡病歷不納入選擇。所有患者均行頭顱CT檢查。

1.2 受傷原因

121例車禍傷，9例摔傷，15例打傷。

1.3 臨床表現(xiàn)

入院時所以患者均明顯意識障礙，CT檢查大多為腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫、硬膜下血腫、外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血等。118例行開顱手術(shù)，其中有16例保留骨瓣，其余均去骨瓣減壓。27例保守治療。

1.4 影像檢查

所有患者均行CT檢查，動態(tài)觀察腦室系統(tǒng)變化。合并腦室積血急性腦積水5例，急診行側(cè)腦室外引流。其余患者早期復(fù)查CT出現(xiàn)雙側(cè)腦室額角間質(zhì)水腫83例，側(cè)腦室合并三腦室擴張14例，一側(cè)腦室擴張并間質(zhì)水腫26例（平均時間7～11d），22例傷后1個月余出現(xiàn)腦室擴張。

1.5 治療方法

本組病歷均行腰穿檢查，顱內(nèi)壓130～360mmH2O，平均185mmH2O。首次WBC及RBC檢查結(jié)果均明顯高于正常值數(shù)十倍，蛋白含量600～3500mg。本組患者均反復(fù)行腰椎穿刺排出血性腦脊液，一般放出腦脊液20～50mL每次。最少腰穿2次，最多23次，平均每人行腰穿9.2次，直至腦脊液各項檢查均正常。其中12例行腰大池引流，合并感染一例。

2 結(jié) 果

本組患者，去骨瓣減壓118例，除1例合并感染，感染控制后行腦室腹腔分流術(shù)，其余病例未形成腦積水。保留骨瓣和保守治療43例，合并腦積水3例。

3 討 論

3.1 發(fā)病機制

外傷性腦積水目前認為主要為：①腦挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血等原因機械性阻塞腦脊液循環(huán)通路，或腦組織移位腦室受壓變形導(dǎo)致室間孔阻塞。②大量血性腦脊液對腦膜將產(chǎn)生強烈的刺激，可引起無菌性炎性反應(yīng)，可以在軟膜與蛛網(wǎng)膜之間發(fā)生粘連，甚至堵塞蛛網(wǎng)膜絨毛，從而造成腦脊液的循環(huán)和吸收障礙，而引起一系列臨床癥狀，如頭痛，智力減退，大小便失禁等。研究認為其發(fā)生率約為0.7%～29%[1]，亦有文獻報道發(fā)生率高達90%。本組病歷大部分為腦挫傷合并硬膜下血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。kollusi等人認為急性腦積水患者，在頭外傷后早期及時排出血性腦脊液，有可能減少后期腦積水的發(fā)生率[2]。有學(xué)者認為血性腦脊液在蛛網(wǎng)膜下腔聚集，早期48h就可以出現(xiàn)Ⅰ、Ⅲ前膠原前肽濃度增高，14d達最大值。而Ⅰ、Ⅲ前膠原前肽是引起纖維化的主要原因[3]。

3.2 早期診斷方法

臨床診斷，患者行去骨瓣減壓術(shù)后，骨窗持續(xù)膨隆，張力較高，或者減壓術(shù)后病情雖已穩(wěn)定但意識恢復(fù)欠佳，或有新的神經(jīng)受損體征出現(xiàn)，或意識明顯較術(shù)前好轉(zhuǎn)，短時內(nèi)意識狀態(tài)又迅速惡化的。另外，腦外傷后長時間出現(xiàn)癡呆、行動障礙、尿失禁者，應(yīng)考慮早期腦積水可能，需及時進行影像學(xué)檢查，確定有無急性腦積水。顱內(nèi)壓正常而腦室進行性代償性擴大患者，應(yīng)高度重視。早期行腰椎穿刺，了解腦脊液情況及壓力。早期CT檢查診斷：①腦室系統(tǒng)擴大，同一患者側(cè)腦室前角單側(cè)最大的橫徑較前CT片相比增加＞4mm，第三腦室橫徑較前增加＞3mm可肯定有腦積水存在；若第一次CT片因腦內(nèi)血腫、腦挫傷等無法比較時，考慮當側(cè)腦室最大橫徑＞16mm，第三腦室橫徑＞6mm時，存在腦積水。②側(cè)腦室前角，后角出現(xiàn)間質(zhì)水腫。③腦室擴大程度大于腦池擴大的程度，但需于腦萎縮鑒別[4]。腦萎縮時大腦溝回加深變寬，腦室亦相應(yīng)擴大，而腦積水時側(cè)腦室顳角擴大明顯[5]。

3.3 治療措施

多次反復(fù)的腰椎穿刺可排出血性腦脊液，使腦脊液得到廓清，腰椎穿刺后硬膜穿刺孔不會立即閉合，而是保留約18～48h，采用每日或隔日穿刺，使腰椎硬膜短時間形成“篩孔狀”，一部分血性腦脊液亦會滲出到椎管間隙，由椎管周圍組織吸收。臨床上也常見腦積水患者行腰穿檢查后一度癥狀緩解，但隨之又加重情況，就是因為硬脊膜不會立即閉塞所致。腰大池引流也可以排出血性腦脊液，緩解腦積水，但腰大池引流管容易阻塞也容易脫落，更增加感染的機會，且觀察臨床療效，反復(fù)腰椎穿刺不比持續(xù)引流效果差，故本人認為應(yīng)盡量減少使用腰大池引流，否則一旦感染，患者就會連早期腦積水分流手術(shù)的機會都喪失。Johnston認為腦脊液的吸收與蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力差以及蛛網(wǎng)膜絨毛顆粒的阻力有關(guān)。當腦外傷后顱內(nèi)壓增高時，上矢狀竇的壓力隨之升高，使蛛網(wǎng)膜下腔和上矢狀竇的壓力差變小，從而使蛛網(wǎng)膜絨毛微小管系統(tǒng)受壓甚至關(guān)閉，直接影響腦脊液的吸收。由于腦脊液的積蓄造成腦室內(nèi)靜水壓升高，腦室乃進行性擴大[2]。重型顱腦損傷后早期及時行血腫清除去骨瓣減壓，骨瓣要盡可能靠近中顱底，徹底清除血腫反復(fù)沖洗術(shù)野，充分止血，常規(guī)放置引流管引流血性腦脊液1～2d。一方面清除了大部分的血腫，減少了血腫分解產(chǎn)生的有害物質(zhì)。另一方面，顱內(nèi)壓力有所解除，尤其是外傷大骨瓣，減壓更充分。

總之，重型顱腦損傷后早期行血腫清除，早期反復(fù)腰穿治療，可有效減少腦積水發(fā)生率，使患者更快更好康復(fù)。若于后期出現(xiàn)腦積水癥狀，頭痛，嘔吐，骨窗明顯膨出等明確腦積水癥狀后再行進一步治療，則效果較差，給患者經(jīng)濟及身體帶來雙重損害。

[1] Licata C,Cristofors L,Gambin R,et al.Post-traumatic hydrocephalus [J].J Neurosurg Sci,2001,45(3):141-149.

[2] 王忠誠.神經(jīng)外科學(xué)[M].湖北:湖北科學(xué)技術(shù)出版社,2005:486-487.

[3] 李金星,朱賢立,趙甲山.動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水的研究進展[J].國外醫(yī)學(xué)-神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊,2004,31 (2):166-169.

[4] 于衛(wèi)中,楊建秀,周相臣.外傷性腦積水的CT診斷[J].實用心腦肺血管病雜志,2005,13(5):294-295.

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1671-8194（2013）21-0215-02