先天性腎病綜合征并腦梗死一例

張 萌，武新煥

先天性腎病綜合征是由一組疾病構成，主要的臨床特點是出生后(3個月內)即出現符合腎病綜合征(大量蛋白尿、低蛋白血癥、嚴重水腫和高脂血癥)的臨床表現。腎病綜合征發生時間和嚴重程度在不同的疾病間差異很大[1]，可分為繼發性和原發性。常伴有甲狀腺功能低下、維生素D缺乏性佝僂病、缺鐵性貧血甚至一些血栓合并癥。合并腦梗死的患兒危險性更大，本文就1例此病患兒的診治過程進行總結分析，以期對臨床醫生有所借鑒。

1　病例簡介

患兒，女，生后20 min，主因“皮膚發紺、呼吸困難20 min”急癥收住院治療。患兒系第三胎第三產，胎齡36+1周，不明原因出現早破膜、羊水Ⅲ度污染，宮內窘迫，立即行剖宮產術出生，產時發現臍繞頸2周，胎盤質量1 kg。出生后1 min、5 min阿普伽新生兒(Apgar)評分均為7分。入院體檢：體溫不升，脈搏140次/min，呼吸50次/min，出生體質量2.25 kg，經皮氧飽和度85%。意識清，反應差，發育不良，營養差，哭聲弱、發直。皮膚黏膜發紺，呼吸困難，三凹征明顯，鼻翼扇動伴呻吟，口腔白色分泌物多。前囟大小為2.5 cm×2.5 cm，平，張力不高。頸軟，雙肺呼吸音粗，可聞干性啰音。心率140次/min，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部膨隆，右下腹部皮膚瘀斑，面積10 cm×3 cm，不規則。肝右肋下3 cm，劍突下4 cm，質韌，邊緣光滑，脾未及，移動性濁音陰性。女性外陰，大陰唇未遮蓋小陰唇。四肢松軟，生理反射消失，腘角>90°，肘過中線，病理反射未引出。入院診斷：(1)早產兒；(2)新生兒缺氧缺血性腦病；(3)新生兒窒息；(4)新生兒呼吸窘迫綜合征。入院后給予吸氧，保暖，抗感染，改善呼吸、循環等治療。患兒第2天出現頻繁尖叫，三凹征明顯，四肢肌張力增高，雙下肢水腫，呈體位性，皮膚青灰，給予新鮮血漿營養支持、利尿劑等治療，尖叫癥狀漸消失。患兒嗜睡、水腫漸加重，發展至全身水腫。實驗室檢查：入院急查血常規：白細胞計數55.0×109/L，紅細胞計數4.47×1012/L，血紅蛋白179 g/L，血小板計數73×109/L，中性粒細胞分數0.187、單核細胞分數0.023、淋巴細胞分數0.79、網織紅細胞分數0.082。凝血功能：凝血酶原時間(PT)18.3 s、活化部分凝血活酶時間(APTT)38.1 s、纖維蛋白原(FIB)3.2 g/L、凝血酶時間(TT)13.6 s。心肌酶譜：肌酸激酶1 553 U/L、肌酸激酶同工酶146 U/L，乳酸脫氫酶2 090 U/L。肝功能：丙氨酸氨基轉氨酶38 U/L，總蛋白30.7 g/L，清蛋白13.1 g/L，清蛋白/球蛋白0.7。血糖1.89 mmol/L，尿素氮2.56 mmol/L，肌酐57 μmol/L。血鉀5.76 mmol/L。血鈉140 mmol/L，血氯110 mmol/L，二氧化碳結合力22 mmol/L，血鈣2.35 mmol/L。大便黃稀，鏡檢無異常。弓形蟲、單純皰疹病毒、風疹病毒、巨細胞病毒(TORCH)檢查陰性。乙肝五項陰性。抗人類免疫缺陷病毒(HIV)陰性。梅毒抗體陰性。第2天尿常規：PH 6.5，尿糖(+)，隱血(+++)，尿蛋白(+++)，比重1.010。第3天行顱腦CT檢查示雙側額頂葉、右側顳葉、均勻低密度區，縱裂池高密度影，中線向左側移位。結論：右側大面積腦梗死伴蛛網膜下腔出血。胸部CT示，雙肺下葉片絮狀影，左側胸腔積液。第4天尿常規復檢：尿隱血(+++)，尿蛋白(+++)，鏡檢白細胞(0～2)，紅細胞(++++)。建議進一步行腎臟活檢，患兒家長拒絕。常規脫水利尿，營養腦細胞，改善腦循環，輸注新鮮血漿、清蛋白等支持治療，血漿蛋白一過性升至總蛋白58.3 g/L，清蛋白31.5 g/L。后再次血常規復檢：白細胞計數17.4×109/L，紅細胞計數5.45×1012/L，血紅蛋白211 g/L，血小板計數53×109/L。尿常規再次復檢仍為隱血(++)，尿蛋白(+++)。復檢肝功能總蛋白35.3 g/L，清蛋白17.8 g/L，清蛋白/球蛋白1.0。血糖3.45 mmol/L，尿素氮2.98 mmol/L，膽固醇6.7 mmol/L，三酰甘油6.49 mmol/L。明確新生兒先天性腎病綜合征的診斷。家長放棄進一步治療。7 d后患兒死亡。家系調查：患兒父親34歲、母親36歲，均為高齡，無遺傳病史及傳染病史記載。第一胎女，10歲，已上小學，成績好；第二胎8個月早產，住院20 d死亡，死亡原因不詳。

2　討論

先天性腎病綜合征是指生后3～6個月起病的一種腎臟疾病，具有腎病綜合征的4大特點，即(1)大量蛋白尿，定性檢查≥(+++)，定量逐日超過0.1 g/kg；(2)低蛋白血癥；(3)高膽固醇血癥，血清膽固醇超過5.72 mmol/L；(4)水腫。先天性腎病綜合征分為原發性和繼發性，原發性主要是芬蘭型先天性腎病綜合征，繼發型可繼發于圍生期感染[2](先天梅毒、巨細胞病毒、艾滋病、肝炎等)、中毒(汞)、其他如溶血尿毒綜合征、腎靜脈血栓形成或伴其他先天畸形等。芬蘭型先天性腎病綜合征是最常見的一種，屬常染色體隱性遺傳，位于染色體19q12～13.1的NPHS1是致病基因[3-4]。患兒發病早，約26%于出生時即有水腫，在生后3個月內出現明顯水腫；蛋白尿也出現甚早，19%出生時即出現，70%于出生后1周出現，88%于生后1個月內出現，很快出現水腫和腹腔積液，母親常有妊娠高血壓綜合征，胎盤大，占體質量的25%～40%，胎盤水腫，宮內受累者表現低出生體質量、早產率高，73%有羊水污染，生后窒息者占75%，且多有鼻小，鼻梁低，眼距寬，肌張力差。并常有臍疝，患兒喂養困難，易吐瀉，生長發育遲緩[5]。患兒因丟失Ig致免疫力低下，易發生如肺炎、腦膜炎、敗血癥等繼發感染[6]。出生時腎功能多正常，但隨年齡增長腎功能逐漸緩慢減退，患兒常呈高凝狀態，易發生血栓栓塞合并癥，多見于外周動脈、矢狀竇、腎、肺和其他靜脈。另外易繼發維生素D缺乏性佝僂病、甲狀腺功能低下、缺鐵性貧血等疾病。

本例患兒出生后即發病，1周左右診斷，具有腎病綜合征的4大特征，且胎盤重，符合先天性腎病綜合征的診斷。TORCH、梅毒等病毒檢查均陰性，原發可能性較大。新生兒腦梗死最常見的臨床表現是肌張力低下、嗜睡、驚厥，有的患兒可以無癥狀，也可在出生幾天、幾個月后出現神經系統癥狀，誤診率較高，多被誤診為新生兒缺氧缺血性腦病，此患兒血小板兩次檢查均處于低水平位伴出血傾向，考慮同時伴有彌漫性血管內凝血可能，高凝期血小板黏附性增高，血液黏稠度增加，易發生栓塞；繼而出現消耗性低凝期，血小板減少，加之先天性腎病綜合征本身即具高凝狀態，有發生腦梗死的理論基礎且顱腦CT檢查結果證實腦梗死的診斷。先天性腎病綜合征比較少見，并發腦梗死更少見。該病無特異治療，以對癥支持治療為主，包括維持營養，限鹽利尿，防治感染，有報道應用血管緊張素轉換酶抑制劑來減輕蛋白尿，糖皮質激素及免疫抑制劑無效[7]，各種對癥治療等雖可暫時減輕癥狀，但預后差，大多6個月左右死于并發感染，如能存活至2～3歲多死于尿毒癥，目前惟一有效的治療措施為腎移植，有報道表明腎移植后預后較前有很大改觀。本例患兒并發腦梗死治療上亦對癥處理，控制驚厥、降顱壓、糾正血液高凝狀態，改善血循環及應用營養腦細胞藥物治療，肝素抗凝溶栓等都具有爭議，目前尚未見這方面治療的經驗報道。多數患兒易遺留神經系統后遺癥。

綜上所述，對于先天性腎病綜合征患兒應及時向家長講明預后，避免不必要的經濟支出，以免給患兒家庭造成不必要的負擔。目前產前檢查技術越來越成熟，可借助于羊水中的甲胎蛋白水平檢測。對曾分娩過本病小兒的孕婦于再次妊娠11～18周時，檢測羊水的甲胎蛋白(AFP)可有助于產前診斷。在妊娠期產前保健的過程中需要進行系統的出生缺陷篩查，包括定期的超聲檢查、血清學篩查等，必要時還要進行染色體檢查，一旦出現異常結果，立即采取終止妊娠等切實可行的措施。

1馮錦紅，孫東.降纖酶對腎病綜合征患者血漿纖溶酶原激活物抑制劑1的影響[J].中國全科醫學，2012,15(2)：628.

2肖丹夏，傅萬海，游楚明.先天梅新生兒毒伴先天性腎病綜合征1例[J].中國當代兒科雜志，2008，10(4)：555-556.

3Badoe EV，Kumoji R.Congenital nephritic syndrome of the Finnish type[J].Chana medical journal，2008，42(1)：42-44.

4林慧佳，陳雪峰.先天性腎病綜合征合并甲狀腺功能減低癥1例報告[J].浙江預防醫學，2010，22(1)：79-80.

5金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2004：709.

6吳巧燕，吳昕.丙種球蛋白預防腎病綜合征患兒上呼吸道感染的臨床觀察[J].海南醫學院學報，2009，15(8)：879-880.

7吳瑞萍，胡亞美，江載芳.諸福棠實用兒科學[M].6版.北京：人民衛生出版社，1996：1596.