急性子宮內翻2例搶救的臨床分析

伍獻芬

（玉屏侗族自治縣人民醫院，貴州 玉屏 554000）

急性子宮內翻2例搶救的臨床分析

伍獻芬

（玉屏侗族自治縣人民醫院，貴州 玉屏 554000）

目的 了解分娩過程中突發出現子宮內翻的臨床表現及搶救處理措施。方法 回顧性研究分析子宮內翻的臨床資料，同時結合第三產程表現情況，進行診斷和分析。結果 對兩例子宮內翻患者做出了正確的診斷，并積極搶救及經陰道手法復位成功。結論 正確處理第三產程是預防子宮內翻的關鍵，早發現、早診斷，及時復位是治療子宮內翻關鍵。

急性病；子宮內翻；搶救

子宮內翻是指子宮底部向宮腔內陷入，甚至自宮頸翻出的病變，多數發生在第三產程，是一種罕見而嚴重的產科并發癥。如不及時處理，往往因休克、出血導致產婦在3～4h內死亡。據報道，國外子宮內翻發生率約為1∶6400次分娩，國內子宮內翻病死率達62%左右[1,2]。我院于2011年9月至2012年9月共發生了兩例子宮內翻，現將兩例搶救經過總結分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2例年齡分別為22歲和25歲，兩例均為經產婦，均發生在第三產程，其中1例有人工流產史。2例均為完全性子宮內翻。

1.2 病歷資料

【例1】患者22歲，孕2產1，因孕40+3周，經門診檢查B超提示“羊水過少”入院待產。入院后經予縮宮素誘發宮縮進入產程，第一、二產程進展順利，順利經陰道分娩一男嬰，體質量3350g，臍帶長40cm，分娩后10min后，產婦用力娩胎盤時，胎盤胎膜包著一球形物脫出陰道口外，大小約6cm×7cm，胎盤部分剝離，流血量約300mL，初以為是黏膜下子宮肌瘤，人工剝離胎盤后，經檢查見輸卵管開口，考慮為子宮內翻，立即展開搶救，加強支持治療，抗休克同時予鹽酸哌替啶100mg肌內注射，并經陰道徒手子宮復位成功，后立即予靜滴縮宮素20個單位，同時予米索前列醇600ug肛塞促進子宮收縮，子宮復位后陰道流血少，子宮收縮可，陰道流血總量約1800mL。

【例2】患者25歲，孕3產1，因孕40周，不規律腹痛7h入院，第一產程因宮縮乏力予縮宮素靜滴加強宮縮，第二產程進展順利，行會陰側切娩一男嬰，體質量4300g，臍帶長48cm，胎盤娩出后，陰道流血量約250mL，經檢查發現子宮翻出至陰道內，立即抗休克同時予鹽酸哌替啶100mg肌內注射，同時請麻醉科醫師予丙泊酚及芬太尼行靜脈麻醉，并經陰道徒手子宮復位成功，復位過程中陰道流血量約550mL，復位后予米索前列醇600μg肛塞促進子宮收縮。子宮復位后陰道流血少，收縮好。

1.3 預后

兩例患者經臥床休息，予輸血糾正貧血、抗感染、肌內注射縮宮素及對癥支持治療，子宮復舊可，均治愈出院。

2 討 論

2.1 病因

主要病因多因第三產程處理不當造成，助產人員在宮底猛壓、同時強行牽拉臍帶均可造成子宮內翻發生。具體有以下幾種：①助產者強行牽拉附著于子宮底部的胎盤臍帶，如胎盤粘連不易剝離，而此時用力按壓松弛的子宮底就會使子宮內翻發生。②臍帶過短或纏繞胎兒，在胎兒娩出過程中過度牽拉臍帶也可造成子宮內翻。我院發生的兩例產婦均有可考慮因此而出現子宮內翻[3]。③先天性子宮發育不良或產婦過度衰弱亦可造成，產婦咳嗽或在第二產程用力屏氣，使腹壓升高而造成子宮內翻。例1患者不排除此種可能。④分娩體位不佳，多出現在站立分娩時，因胎兒體質量對胎盤臍帶的牽拉作用而引起，此種方式與臍帶過短機制相仿。⑤藥物使子宮松弛，也會促使子宮內翻；如妊高征時使用硫酸鎂。另，有少些報道植入性胎盤也可促使子宮內翻[4]。

2.2 診斷

產婦訴下腹疼痛，翻出程度愈重，疼痛愈劇烈，甚至休克。并有陰道出血，有時出血量甚大但因子宮翻出于陰道外而難以計量。這種患者的休克與出血量不成正比，多由創傷疼痛和出血共同所致。按子宮翻出程度可分為以下3種：①不完全子宮內翻：子宮底部內膜達到子宮下段或部分突出于宮頸口外；此類較少，可通過陰道檢查而作出診斷。②完全子宮內翻：子宮底下降于子宮頸外，但還在陰道內；一般見者常為此類，常有胎盤與子宮底部相連。兩例患者均為此類。③子宮內翻脫垂：整個內翻子宮暴露于陰道口外。須注意，極少數子宮內翻，胎盤早已剝離，子宮已縮成近正常大小，它已渡過急性翻出期而為一慢性子宮內翻，其表現宛如一脫垂于陰道外的黏膜下子宮肌瘤，此時做陰道檢查可從子宮頸與此塊物的關系疑及子宮翻出，B超可協助診斷。

2.3 治療

早發現、早診斷、積極搶救是治療子宮內翻，挽救產婦生命，保全生育功能的關鍵。患者在發病過程中常合并嚴重的疼痛、出血、感染以及休克等表現，所以及時緩解患者的疼痛，控制出血、預防感染、抗休克是治療子宮內翻的前提。控制病情后，針對子宮內翻的情況進行子宮復位，包括保留子宮和切除子宮，其中保留子宮包括經陰道徒手復位、經腹手術復位和經陰道手術復位，后者經腹或經陰道部分或全子宮切除術。具體采用何種方式需根據患者的全身狀況、翻出時間、感染程度、有無生育要求、是否合并子宮肌瘤等決定復位方式[5]。

2.3.1 經陰道徒手復位術

適用于子宮內翻早期、宮頸未關閉、子宮無充血腫脹者。患者取膀胱截石位，復位前予以導尿。產婦一般情況好，可先給哌替啶、阿托品等藥物鎮痛及使宮頸松弛。盡量采用全身短時間麻醉以減輕患者的痛苦，可選用靜脈給丙泊酚和芬太尼麻醉。操作者必須行無菌操作，徒手復位手術要求動作輕柔。復位后立即予縮宮素、米索前列醇等促進子宮收縮，以防子宮再次翻出；必要時還可以采用紗布條填塞宮腔。術后注意觀察出血、感染等情況。徒手復位過程中，術者可以將前臂塞滿陰道口，或助手將大小陰唇向術者前臂擠壓，這樣有助于子宮的復位，尤其是部分性子宮翻出效果佳。子宮內翻易致患者出現疼痛性休克，且胎盤剝離后出血量增多可加重患者休克，常常因此而失去搶救時機，所以，對徒手復位不成功者，應立即選擇經腹復位（或）子宮切除術。

2.3.2 經腹手術復位

適用于經陰道徒手復位失敗或子宮內翻時間長、宮頸已關閉或子宮已充血腫脹者。此種復位方法包括以下3種方式：①經腹組織鉗牽拉子宮復位術。②經腹子宮后壁子宮切開復位術。③經腹子宮前壁子宮切開復位術。三者又分別稱為Huntington、Haultain和Dobin手術。患者盡量采取全身麻醉。3種術式以Huntington術式為基礎，關鍵是松解和擴大子宮翻出后形成的“杯口”狹窄環。具體松解方法包括麻醉、子宮松弛藥物和手法松解，松解后采用兩把組織鉗由“杯口”狹窄環下2cm處逐漸上提翻出之子宮壁直到其完全復位。Haultain和Dobin術式分別切開子宮前或后壁，以擴大或松解“杯口”的狹窄環，切口要求位于“杯口”上，縱形切口，復位后縫合切口。其余復位方式同徒手復位法。

總而言之，子宮內翻是產時嚴重的并發癥，早期發現、及時處理是關鍵。助產人員必須加強對第三產程進行正確處理，不可急于強行牽拉臍帶。對多胎、羊水過多及子宮收縮乏力或應用硫酸鎂的患者在胎兒娩出后應立即應用縮宮素促進子宮收縮。提高臨床醫師及助產人員對本病的認識，避免誤診，一旦發現子宮內翻，立即進行積極搶救，抗休克同時進行正確的復位，復位盡量在麻醉下進行，子宮復位后立即給予促進宮縮，患者應臥床，以防子宮再度翻出。產后予抗感染、促進子宮復舊等對癥治療。

[1] 高翠霞.急性子宮內翻三例臨床分析[J].臨床誤診誤治,2010, 23(2):117-118.

[2] 張穎.子宮內翻17例分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2004, 20(12):755-756.

[3] 崔滿華,鄭桂英.婦產科急癥應對措施[M].北京:人民軍醫出版社,2010:208-211.

[4] 傅才英. 婦產科手術學[M].北京:人民軍醫出版社,2010:403-411.

[5] 盧媛.臨床技術操作規范/婦產科分冊[M].北京:人民衛生出版社,2005:105-106.

R711.2

B

1671-8194（2013）30-0198-02