重癥哮喘合并肺栓塞2例報道

馬金衛 杜海蓮 張海津

（濰坊市益都中心醫院呼吸內科，山東 濰坊 261000）

重癥哮喘合并肺栓塞2例報道

馬金衛 杜海蓮 張海津

（濰坊市益都中心醫院呼吸內科，山東 濰坊 261000）

重癥哮喘；肺栓塞

重癥哮喘患者發作時喘憋極度困難，被迫端坐位，張口呼吸，大汗淋漓，精神緊張，口唇發紺，雙肺呼吸音極低，心率常增快＞120次/分以上，由于患者采取被迫體位再加上體液大量丟失，造成血流緩慢、血液淤積，很容易并發肺栓塞，如果并發肺栓塞則喘憋進一步加重，應用支氣管擴張劑及大劑量腎上腺皮質激素等治療癥狀無明顯改善[1]，甚至應用呼吸機輔助通氣缺氧癥狀也難以糾正，常常被誤診，延誤治療甚至危及患者生命，我院收治2例該類患者，現報道如下。

1 病例資料

例1：患者女性，60歲。因發作性喘憋10年加重5d入院，患者10年前著涼后出現發作性喘息，每逢感冒或聞及刺激性氣味發作，每年發作1～2次，經吸入萬托林氣霧劑、服用茶堿緩釋片及氯雷他定等癥狀可以緩解，間斷使用腎上腺皮質激素如短期服用甲潑尼龍16mg，3～5d或者吸入布地奈德1～2吸，每天2次癥狀可以獲得良好緩解。患者于入院前5d著涼后誘發喘憋發作，在當地衛生院注射克林霉素0.6 bid×5d、二羥丙茶堿1.0qd×5d，以及吸入萬托林氣霧劑2噴tid、注射甲潑尼龍40mg qd×5d癥狀無緩解而入我院。入院查體；T 36.2℃，P 122次/分，R 26次/分，BP 110/70mmHg。端坐呼吸、精神緊張、大汗淋漓、口唇輕度發紺，雙肺呼吸動度減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音極低，可聞及低調哮鳴音，心率122次/分，肝脾不大，雙下肢不腫。心電圖示：竇性心動過速。胸部X線示:雙肺通氣過度，雙肺紋理粗亂。血氣分析示：pH 7.38，PaCO228mmHg，PaO256mmHg（吸氧狀態3L/min，BE-4.2mmol/L。入院后按重癥哮喘給予注射甲潑尼龍80mg q6h，霧化吸入沐舒坦30mg+萬托林2mL+愛全樂2mL+普米克令舒2mL q6h，并注射頭孢吡肟2.0 q8h、多索茶堿0.3 qd及補充液體等對癥治療癥狀無緩解，患者喘憋進一步加重，患者不能下床，仍感到極度呼吸困難，考慮到可能存在肺栓塞，查D-二聚體明顯升高1200μg/mL，立即行CTPA檢查示右下肺支氣管動脈栓塞，給予注射低分子肝素5000U q12h，服華法林4.5mg，1周后癥狀緩解，喘憋逐漸減輕，2周后復查血氣分析：pH 7.36，PaCO235mmHg，PaO276mmhg，BE-2.3mmol/L，據情出院回家繼續服用華法林3個月，至今能生活自理，從事輕體力勞動。

例2：患者女性，50歲，農民。患者因喘息3年加重3d入院，患者于3年前感冒后出現持續性喘息癥狀，伴陣發性咳嗽咳痰，活動后明顯，在我院診斷為“支氣管哮喘持續狀態”，平時吸入舒利迭（250/50）癥狀得以控制，3d前著涼后癥狀加重，在當地衛生院注射頭孢呋辛1.5 bid，喘定1.0qd及注射地塞米松5mgqd等治療1周，癥狀無緩解而來我院。入院后給予注射左氧氟沙星0.6qd，多索茶堿0.3qd及甲潑尼龍40mgbid，治療2d癥狀無緩解，肺CT示雙肺紋理粗亂、肺氣腫征，血氣分析示：pH 7.48，PaCO262mmhg（吸氧2/分），PaCO256mmHg，BE -4.8mmol/L，D-二聚體2000μg/mL，考慮存在急性肺栓塞，立即行CTPA檢查示左肺動脈干栓塞，給予肝素、華法林抗凝治療，1周后癥狀緩解，住院2周出院回家服藥半年，現能夠從事日常家務活動，繼續吸入舒利迭。

2 討 論

急性肺栓塞是臨床上常見病，常常伴隨其他疾病。如惡性腫瘤、糖尿病等。常發生于經常長時間乘坐飛機、火車和長時間從事電腦工作的人員。其發病原因主要是存在血液動力學改變，血液黏稠、血液淤積及血流緩慢、血管內皮損傷。但是臨床上誤診率較高，常常被漏診、誤診，重癥哮喘患者由于長時間喘息、被迫坐位以及張口呼吸造成血液黏稠、血流緩慢，再加上嚴重感染、酸堿平衡失調及電解質紊亂等極易誘發肺栓塞的發生，一旦發生肺栓塞喘憋癥狀進一步加重，常規使用平喘藥物癥狀難以控制，且癥狀常被掩蓋，造成誤診、漏診，給患者造成生命威脅，重癥哮喘患者發作期如癥狀控制不理想應及時想到發生肺栓塞的可能，盡早行CTPA檢查明確診斷。目前CTPA檢查仍然是診斷肺栓塞的金標準。另外，心電圖呈SⅠQⅢTⅢ改變，以及血氣分析呈Ⅰ型呼吸衰竭且二氧化碳分壓降低、心臟及雙下肢深靜脈超聲發現血栓及栓子均有助于肺栓塞的診斷。診斷確立以后應盡早治療，包括：①一般治療，如存在近端肢體DVT，應絕對臥床，不要過度屈曲下肢；保持大便通暢，避免用力，以防止下肢血管的壓力突然升高，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。適當應用鎮痛劑、抗生素及止咳等對癥治療。②呼吸循環支持治療：可給予吸氧、無創通氣或氣管插管機械通氣，但要避免氣管切開，防止出血。針對急性循環衰竭治療的主要方法有擴容、應用正性肌力藥物和血管活性藥物。③溶栓、抗凝治療；如果是次大面積以上肺栓塞應及時行溶栓治療，常用的溶栓藥物包括：a.尿激酶（UK）：負荷量4400u/kg靜脈注射10min，繼子以2200u/（kg·h）持續靜脈點滴12h。另外可考慮2h溶栓方案，即20000u/kg持續靜脈點滴2h；b.鏈激酶（SK）：250000u靜脈注射30min，繼之以1000000u/h持續靜脈滴注24h，SK具有抗原性，于用藥前需注射苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應；c.rt-PA:50-100mg持續靜滴2h。次大面積以下肺栓塞應給予抗凝治療。目前，抗凝治療的藥物依然是低分子肝素和華法林，治療時間仍然是3～6個月，如仍合并哮喘癥狀同時給予吸入腎上腺皮質激素、長效β2受體激動劑等治療，及時隨診。

[1] 王辰.肺血栓栓塞癥.臨床呼吸病學[M].北京:科學技術文獻出版社,2009:236.

R562.2

B

1671-8194（2013）30-0193-02