23G玻璃體切除治療玻璃體積血的臨床觀察

王 遠(yuǎn)*

（長(zhǎng)春愛(ài)爾眼科醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130002）

23G玻璃體切除治療玻璃體積血的臨床觀察

王 遠(yuǎn)*

（長(zhǎng)春愛(ài)爾眼科醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130002）

目的 觀察23G玻璃體切除手術(shù)治療玻璃體積血的效果。方法 對(duì)經(jīng)1～2個(gè)月保守治療未能吸收的璃體積血患者28例32眼行23G玻璃體切除手術(shù)治療，術(shù)后觀察視力、眼壓及并發(fā)癥情況。結(jié)果 32眼手術(shù)順利完成，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥，隨訪3個(gè)月，視力均不同程度提高，眼壓正常，未發(fā)生再出血及視網(wǎng)膜脫離。結(jié)論 23G玻璃體切除手術(shù)治療玻璃體積血損傷小、安全有效。

23G玻璃體切除；玻璃體積血；臨床觀察

玻璃體積血是臨床工作中常見(jiàn)疾病，任何原因引起視網(wǎng)膜葡萄膜血管或新生血管破裂，血液流出并積聚于玻璃體腔內(nèi)，都可以形成玻璃體積血。眼外傷和眼底血管性疾病是臨床上引起玻璃體積血的常見(jiàn)原因。少量的玻璃體積血易于吸收，大多無(wú)后遺癥；而反復(fù)、大量的積血?jiǎng)t吸收困難，容易引起玻璃體視網(wǎng)膜增生性病變，臨床上常應(yīng)用玻璃體切除手術(shù)治療，效果良好，我們應(yīng)用23G玻璃體切除手術(shù)治療玻璃體積血效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年7月至2012年7月資料完整的23G玻璃體切除手術(shù)治療玻璃體積血28例32眼，男16例19眼，女12例13眼，年齡27～67歲，平均（38.55±7.85）歲，發(fā)病至手術(shù)時(shí)病程1～2個(gè)月，平均（1.20±0.65）個(gè)月，術(shù)前明確導(dǎo)致玻璃體積血病因的共17眼，其中糖尿病性視網(wǎng)膜病變9眼，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞3眼，視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?眼，眼鈍挫傷2眼。視力：手動(dòng)-0.1，眼壓：14～20mmHg（1mmHg=0.133kpa）。

1.2 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備

所有患眼均行視力、矯正視力、眼壓、B超檢查，眼外傷患者行UBM檢查，詳細(xì)散瞳檢查未出血或出血較少眼。術(shù)前平穩(wěn)血糖血壓，術(shù)前2d應(yīng)用抗生素滴眼液點(diǎn)眼，術(shù)前均肌注血凝酶1單位。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，利多卡因注射液1.5mL+布比卡因1.5mL球后麻醉，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，應(yīng)用Alcon公司Accurus 23G玻璃體切割系統(tǒng)，距角膜緣3.5mm處推開(kāi)球結(jié)膜、斜行鞏膜穿刺置入套管，顳下方安置灌注管，顳上及鼻上方置入玻切頭及光導(dǎo)纖維。合并白內(nèi)障患者行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。切除視軸區(qū)玻璃體積血，做人工玻璃體后脫離并切除，頂壓鞏膜切除周邊玻璃體，根據(jù)病情切除或保留基底部玻璃體，處理機(jī)化膜及新生血管纖維膜，對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)椎纫暰W(wǎng)膜疾病行泛視網(wǎng)膜光凝或局部視網(wǎng)膜光凝，氣液交換，檢查視網(wǎng)膜無(wú)出血及隆起后玻璃體腔保留消毒空氣或填充14%C3F8氣體，拔出鞏膜穿刺導(dǎo)管，鑷子夾閉鞏膜穿刺口。結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，紗布遮蓋，戴硬質(zhì)眼罩。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)散瞳，抗生素滴眼液及糖皮質(zhì)激素滴眼液點(diǎn)眼。監(jiān)測(cè)視力、眼壓及眼底情況。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥。所有患者異物感均在3d內(nèi)好轉(zhuǎn)，球結(jié)膜充血輕并且在5～7d消退。術(shù)后低眼壓12例（7～9mmHg），未予特殊處理，3d內(nèi)均恢復(fù)正常，隨訪3個(gè)月，視力0.08～0.6，所有患者眼壓正常，未發(fā)生再次出血及視網(wǎng)膜脫離。根據(jù)病情行熒光素眼底血管造影（FFA）檢查，根據(jù)FFA結(jié)果補(bǔ)充視網(wǎng)膜光凝。

3 討 論

玻璃體積血是嚴(yán)重影響患者視力的重要原因。玻璃體積血不是獨(dú)立的原發(fā)性疾病，而是一種繼發(fā)性病變，其原因多樣，常見(jiàn)于糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜裂孔撕裂血管、視網(wǎng)膜血管炎、眼鈍挫傷以及黃斑區(qū)CNV和脈絡(luò)膜息肉狀血管病變等[1,2]，對(duì)于早期及少量積血者，可保守治療促進(jìn)出血吸收[3]，但對(duì)于反復(fù)出血以及出血量大者保守治療往往難以奏效，反復(fù)發(fā)生的玻璃體積血可引起玻璃體內(nèi)的增生反應(yīng)，形成有新生血管的血管纖維性增生膜，從而引起再次大出血或視網(wǎng)膜裂孔，甚至視網(wǎng)膜脫離[2]；積血還可產(chǎn)生鐵離子的釋放和移行，造成視網(wǎng)膜組織脂質(zhì)過(guò)氧化，引發(fā)不同程度的視網(wǎng)膜前膜、皺褶及玻璃體視網(wǎng)膜粘連和牽引常并發(fā)其他組織損害[4]，此時(shí)需要進(jìn)行玻璃體切除手術(shù)治療。

玻璃體切除手術(shù)可以清除混濁的玻璃體及積血，治療導(dǎo)致玻璃體積血的原發(fā)性疾病，快速提高視力，減少增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變及鐵離子對(duì)視網(wǎng)膜的毒性，對(duì)視功能的恢復(fù)具有重要作用，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道了玻璃體切除治療等各種原因?qū)е碌牟Ａw積血[4-6]，效果良好。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，一般認(rèn)為隨玻璃體積血時(shí)間的延長(zhǎng)，玻璃體手術(shù)后患者視力呈下降趨勢(shì)，因此，一般選擇在1～2個(gè)月內(nèi)手術(shù)效果較好[7]。對(duì)于術(shù)前無(wú)法確定原發(fā)病的患者，術(shù)中或術(shù)后進(jìn)一步檢查可確定導(dǎo)致玻璃體積血的原發(fā)病，本組病例中術(shù)中術(shù)后確定的原發(fā)病主要為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞4眼，視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞3眼，AMD3眼，PCV2眼，視網(wǎng)膜裂孔2眼，視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤1眼。玻璃體積血玻璃體切除術(shù)后的視力預(yù)后主要與原發(fā)病類型、病變程度及累及部位密切相關(guān)，本組病例顯示，術(shù)后視力恢復(fù)較好的是視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞未累及黃斑區(qū)、視網(wǎng)膜靜脈周?chē)?、視網(wǎng)膜裂孔，而AMD、PCV、視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞累及黃斑、視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞及糖尿病性視網(wǎng)膜病變等視力恢復(fù)較差，因此在術(shù)前如無(wú)法確定原發(fā)病，在視力預(yù)后的告知上一定要充分，如黃斑區(qū)受累或黃斑區(qū)病變則術(shù)后視力恢復(fù)不佳，取得患者及家屬的理解與配合，對(duì)視力預(yù)后有合理的預(yù)期，避免糾紛。

2004年Eckardt[8]發(fā)明的23G玻璃體切割系統(tǒng)結(jié)合了20G和25g的優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)結(jié)膜直接行鞏膜穿刺，無(wú)需縫合，術(shù)后恢復(fù)快，結(jié)膜瘢痕少而輕，器械在套管內(nèi)進(jìn)出眼內(nèi)，避免了20G手術(shù)器械直接在鞏膜穿刺口內(nèi)多次反復(fù)進(jìn)出，23G眼內(nèi)操作類似20G，器械硬度也較好，23G玻切頭可精細(xì)的玻璃體切除及貼近視網(wǎng)膜的增生膜，可應(yīng)用于玻璃體積血、黃斑部出血、黃斑裂孔、黃斑前膜、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎等疾病的治療[9-10]，23G玻璃體切除術(shù)后患者眼紅及異物感均明顯減輕且消退更快，舒適度更好。本組患者結(jié)果與文獻(xiàn)相符[11-12]。

盡管23G玻璃體切割手術(shù)是安全、有效的，但仍存在與切口相關(guān)并發(fā)癥和手術(shù)后一過(guò)性低眼壓等[13]，不容忽視，術(shù)中應(yīng)注意避免套管的脫出，當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)鞏膜穿刺口可能閉合不嚴(yán)時(shí)可用10-0縫線縫合1針[14]，避免術(shù)后滲漏、低眼壓的發(fā)生，術(shù)后注意預(yù)防眼內(nèi)炎的發(fā)生。

[1] 時(shí)倩倩,高延慶,孫廣莉.非外傷性玻璃體積血的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2012,39(11):50-51.

[2] 于文貞,陳歡,趙敏,等.非外傷非糖尿病性視網(wǎng)膜病變性玻璃體積血病因分析及療效[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2011,29(3):262-266.

[3] 于建新.中西醫(yī)結(jié)合治療玻璃體積血[J].國(guó)際眼科雜志,2012,12 (2):344-345.

[4] 郭希讓,郭浩軼,李蘊(yùn)隨,等.挫傷性玻璃體積血的手術(shù)時(shí)機(jī)與效果[J].中華眼科雜志,2003,39(7):419-421.

[5] 李培鳳.玻璃體切除治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞引起的玻璃體積血的臨床效果[J].國(guó)際眼科雜志,2011,11(1):142-142.

[6] 高明敏,鄭燕林,張玲,等.玻璃體切割手術(shù)治療不同類型玻璃體積血的臨床研究[J].國(guó)際眼科雜志,2012,12(7):1340-1342.

[7] 王玉,盛艷娟,程朝暉,等.糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體積血玻璃體切割手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].中華眼底病雜志,2007,23(4):277-278.

[8] Eckardt C.Transconjunctival sutureles 23 gauge vitrectomy[J]. Retina,2005,25(2):208-211.

[9] 沈璽,徐建敏,李娜,等.23G和20G玻璃體手術(shù)治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的對(duì)比觀察[J].中華眼底病雜志,2012,28(3):232-236.

[10] 周和定,毛靜海.20G和23G玻璃體切割手術(shù)治療感染性眼內(nèi)炎的臨床效果分析[J].中華眼底病雜志,2012,28(3):249-253.

[11] 劉蓮,蔡錦紅,鐘敬祥.23G玻璃體切除術(shù)治療Terson綜合征的臨床分析[J].中華眼外傷職業(yè)眼病雜志,2011,33(9):651-653.

[12] 孫敏,陳春麗,宋宗明,等.微創(chuàng)玻璃體手術(shù)治療視網(wǎng)膜大動(dòng)脈瘤性玻璃體積血[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2012,30(2):198-201.

[13] 程朝輝,胡博杰,劉巨平,等.23G玻璃體切割手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥分析[J].中華眼底病雜志,2012,28(2):142-144.

[14] Zhao MW,Zhou P,Cui X,et al.Manual small incision 20-gauge pars plana Vitrectomy[J].Rtina,2009,29(12):1364-1366.

R776.4

B

1671-8194（2013）30-0148-02

*通信作者:E-mail：yankeyisheng@126.com