甲狀腺外科發展中的爭議與共識

李智剛，張恒春，孫治國

自瑞士外科醫師埃米爾·西奧多·科克爾(Emil Theodor Kocher)因甲狀腺手術及生理學研究成果于1909年獲諾貝爾生理-醫學獎至今已有百余年，甲狀腺外科的發展日趨成熟，尤其是近幾十年，隨著科學技術的發展及對甲狀腺解剖及生理的進一步認識、新型手術器械在甲狀腺外科中的應用，外科手術使越來越多的患者得到了更加有效的診治，取得了滿意的效果，但甲狀腺外科的發展中也存在一定的爭論及分歧。

1 甲狀腺外科的歸屬

長期以來，甲狀腺手術是由普外科醫生來完成的，其奠基人Kocher、Halstead、Mayo等均為普外科醫生。其中Kocher是第一位獲得諾貝爾獎的外科醫生，被譽為“現代甲狀腺手術之父”。

19世紀歐洲剛出現外科中心時，外科手術無所不包，美國醫師到歐洲學習后立即在美國發展了外科，進一步開展了分支學科手術，建立了各外科亞科學會，確立了分科醫師的學術技術標準，專業委員會證書成為專科醫師的質量保證。近年來，耳鼻咽喉科及口腔科已開始涉足甲狀腺外科領域，學科之間的競爭給各科醫生帶來了壓力，但也促進了治療水平的提高，三級醫院的普外科主治醫師已能夠獨立完成甲狀腺的單獨切除術，但涉及頸部淋巴結清掃術時耳鼻咽喉科醫生就略有所長，涉及甲狀腺舌骨囊腫手術時口腔科醫生就略有所長。從耳鼻咽喉科發展到耳鼻咽喉頭頸部外科在美國經歷了30年時間，這期間耳鼻咽喉科醫師經歷了創業的艱辛，把頭頸部腫瘤的治療提高到了一個前所未有的高度。在甲狀腺外科中，他們除了能準確切除病變外，對于惡性腫瘤侵犯周邊器官處理時也能得心應手，職業的天性使他們十分注意保護喉返神經，在降低喉返神經的損傷率和保留甲狀旁腺功能方面技高一籌，同時在治療中也更熟悉如何保持呼吸道通暢、正確進行術前和術后的嗓音評估以及準確處理頸部淋巴結轉移等問題。從20世紀50年代開始，國內耳鼻咽喉、頭頸外科醫師開始涉足甲狀腺手術。國務院學位委員會和教育部于1998年底修訂的“學科專業簡介”中明確規定耳鼻咽喉科的研究范圍包括頭頸及顱底病變的診斷及外科處理。但在耳鼻咽喉、頭頸外科的范圍內，甲狀腺外科的發展是否需要建立自己的亞科，這是耳鼻咽喉、頭頸外科發展中的又一戰略考慮，也是提高專業水平的保證[1-2]。已經有不少耳鼻咽喉、頭頸外科的教授們考慮專科醫師的培訓問題[3]，但這還需要一個制度的保證。

今后甲狀腺手術究竟是應該由口腔科、耳鼻咽喉科、頭頸科還是由普外科醫生來完成？或者應該是各學科共同合作完成？還是應該成立專門的甲狀腺外科培養專門的甲狀腺醫師？答案應是：專業不是重要的，重要的是醫師的訓練、經驗、工作環境以及相關學科的協作[4]。總之，無論今后由誰來開展甲狀腺手術，除了認真培訓、努力學習與實踐外，更重要的是將甲狀腺手術做好：治療疾病、緩解病情；降低并發癥發生率及復發率；提高遠期存活率及生活質量[5]。

2　甲狀腺切除的范圍

甲狀腺切除的范圍是甲狀腺外科歷程中爭論的焦點和熱點之一，1867年Kocher發現1位早期患者(10歲)在甲狀腺術后出現了甲狀腺功能減退并伴隨克汀病的特征；他回顧了所有病例，發現甲狀腺切除術后的患者均有不同程度的黏液性水腫，從此立誓再也不給良性甲狀腺疾病患者做甲狀腺全切除并發展了甲狀腺次全切除術。隨著甲狀腺疾病發病率的提高以及健康普查的開展，甲狀腺結節的檢出率大幅提高，既往觸診捫及甲狀腺腫塊便可建議患者進行手術，但切除的腫塊大多為良性；當前，甲狀腺超聲及細針穿刺細胞學檢查已經常規開展，甲狀腺切除標本中的惡性腫瘤比例明顯升高，結節性甲狀腺腫已不再是甲狀腺手術的主要指征，除非有巨大結節影響生活及工作，或有壓迫癥狀、胸骨后甲狀腺腫、繼發甲狀腺功能亢進癥、疑有癌變等才進行手術治療。但外科治療仍然是甲狀腺癌尤其是分化型甲狀腺癌治療不可替代的措施，原因是甲狀腺癌對手術治療的敏感度強，對化療及放療的敏感度低。

既往甲狀腺手術方式以次全切除占主導地位，目前多以甲狀腺腺葉全切除為基礎，不少病例行雙側腺葉全切除，即甲狀腺全切除術。單純的腺瘤剜除術及甲狀腺部分切除術已很少進行。甲狀腺腺葉全切術不僅在惡性腫瘤中，也在甲狀腺良性腫瘤中越來越普遍：(1)結節性甲狀腺腫。多發性結節性甲狀腺腫行甲狀腺次全切除術后復發率可達10%～30%[6]。3.0%～13.6%的甲狀腺多發結節患者行甲狀腺次全切除術后，病理檢查發現合并有甲狀腺癌[7]。復發病例行二次手術時發現殘留甲狀腺中有10%發生惡變[8]，因此，為避免結節性甲狀腺腫患者復發再次行手術的風險而選擇行腺葉切除術。(2)原發性甲狀腺功能亢進癥：原發性甲狀腺功能亢進癥術后如殘留過多，很容易復發，復發后對其他方法治療不敏感。(3)甲狀腺單發結節：甲狀腺單發結節中有10%～25%為惡性，比多發結節高2～3倍，是甲狀腺癌的主要來源之一。甲狀腺結節的性質判斷有時非常困難，一些早期的甲狀腺癌可能被診斷為良性病變。對于單發結節的甲狀腺癌，術中快速冷凍檢查結果可能出現假陰性，從而導致術后二次手術。為防止切除不徹底而致不良后果，甲狀腺腺葉全切或近全切成為了無奈的選擇，2002年7月頒布的中華人民共和國衛生部令第32號《醫療事故分級標準(試行)》提到甲狀旁腺的缺失或重度損害為二級醫療事故，喉保護功能的喪失及發音輕度困難、甲狀旁腺輕度損傷為三級醫療事故，又不同程度限制了這種術式的應用，對這些良性疾病是采取保留部分的次全切除術還是全切并沒有前瞻性的研究結果可以證明。

在分化型甲狀腺原發癌外科治療中，建議根據原發癌是單側或雙側，是否累及腺外組織及頸淋巴結的轉移情況采用不同的術式。在原發單側癌的外科治療中，國內外采取的術式尚不完全統一，主要有兩種：(1)主張施行全或近全甲狀腺切除術。理由是：甲狀腺乳頭狀癌的原發癌常為多灶性，采用此術式可以將全部甲狀腺癌灶切除，剩余甲狀腺中可能存在隱藏原病灶、復發或癌變等[9-10]需要再次手術，初次手術并未增加其損傷喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺等組織的概率，而再次手術其損傷概率明顯增加[11-13]，從而加重了患者的痛苦及經濟負擔；另外，甲狀腺全切除后有利于日后采用131I進行檢測診斷及采用131I治療復發或轉移癌。甲狀腺全切除術后甲狀腺素完全可以用外源性甲狀腺素給予補充，且甲狀腺素藥物價格較為容易接受。一般認為甲狀腺癌是一種生物性質獨特的惡性腫瘤，甲狀腺乳頭狀癌可能隨著基因突變的積累而去分化為低分化癌，最終變為未分化癌；而甲狀腺濾泡狀癌和嗜酸粒細胞癌可隨著基因突變的積累直接去分化為未分化癌，低分化或未分化甲狀腺癌生存期極短、病死率極高，所以分化型甲狀腺癌初始治療極為重要。(2)主張患側葉合并峽部腺體切除。認為手術方式對分化型甲狀腺癌的療效影響不大，甲狀腺全切除術損傷喉返神經、喉上神經、甲狀旁腺等組織的概率較部分切除手術要高，分化型甲狀腺癌患者的病死率相對較低。原發癌常為多灶性，但這些多發癌灶大多處于隱性原位癌狀態，其發展結果及日后是否全部發展成為侵襲性癌尚無定論。國內外資料顯示，患側腺葉切除術后，對側出現臨床癌經病理證實者僅占1.5%～4.6%,一旦出現臨床癌，經手術切除后并不影響預后。經手術治療后患者從一種甲狀腺疾病(如結節性甲狀腺腫)變為另外一種甲狀腺疾病(甲狀腺功能低下癥)，增加了終身服藥的身心痛苦及經濟負擔。而單側腺葉切除對患者術后甲狀腺激素水平影響不大，是多數學者認為手術范圍可以減小的主要原因之一。

不管良性或惡性甲狀腺疾病，切除的甲狀腺組織越多治療越徹底，但切除的甲狀腺組織越多，患者發生甲狀腺功能低下癥的可能性就越大，增加了手術并發癥的風險。特別是甲狀旁腺及喉返神經的損傷，恐懼并發生發生率過高、犧牲療效、增加患者復發和再次手術風險并不是正確的學術理念和合理的選擇。遵循主流指南和經典專業著作是目前最好的選擇。目前，最具學術影響力的指南有4個最新版本，分別為美國甲狀腺協會(ATA，2009)[14]、美國國立綜合癌癥網絡(NCCN，2012第2版)[15]、歐洲甲狀腺學會(ETA，2006)[12]及歐洲腫瘤內科學會(ESMO，2010)[13]。該4個指南基本原則高度一致，外科手術只推薦3種方式：患側腺葉切除、甲狀腺全切除和甲狀腺近全切除。腺葉切除僅限于單個直徑<1 cm的低度危險的腫瘤，主流方式是甲狀腺全切除或近全切除。中央區淋巴結主張預防性清掃，側方淋巴結主張治療性清掃。

3　頸淋巴結的清掃

甲狀腺乳頭狀癌較多發生頸淋巴結轉移，當臨床上已經出現頸淋巴結轉移時，國內外學者一致主張施行甲狀腺原發癌與轉移癌聯合根治切除術。臨床頸淋巴結陰性時是否施行選擇性頸淋巴結清除術(頸清術)，國內外學者意見存在分歧：有些學者認為本病出現頸淋巴結轉移并不影響預后，因而主張等待臨床出現頸淋巴結腫大而且疑為腫瘤轉移時再做頸清術[16-17]；也有學者認為本病較多發生頸淋巴結轉移，而且認為頸淋巴結轉移癌未得到控制也是治療失敗的主要因素之一，因而主張即使臨床未觸及腫大頸淋巴結也應常規施行選擇性頸清術[18]；有些學者主張根據原發癌的侵犯程度來決定是否施行選擇性頸清術，如原發癌侵出腺體、原發癌瘤體較大者或組織學分化較差者可選用此術。

總之，甲狀腺外科的發展過程中，在某些特定時期，必然存在這樣或那樣的爭論或分歧，這是客觀發展的必然，但就療效而言，遵循主流指南及經典專業著作是目前最好的選擇。

1韓德民.頭頸外科三級學科的建設[J].中國醫學文摘耳鼻咽喉科學,2006,21(6):4-5.

2屠規益.耳鼻咽喉科應注重三級學科的發展[J].中華耳鼻咽喉科雜志,1996,31(5):131-132.

3周梁，陶磊.頭頸外科醫師專科培訓制度[J].中國醫學文摘耳鼻咽喉科學，2006,21(12):8-10.

4王琪.頭頸外科學科建設[J].中國醫學文摘耳鼻咽喉科學,2006,21(6)：12-15.

5高強，王鳳軍，張旋，等.關于甲狀腺手術的一些爭議[J].中國實用外科雜志，2010,30(10):892-894.

6王俊明，郝志華，陳春彥，等.石家莊市不同職業人群甲狀腺結節的檢出率及其特征研究[J].中國全科醫學，2012，15(12)：4193.

7Agarwal G,Aggarwal V.Is total thyroidectomy the surgical procedure of choice for benign multinodular goiter？An evidence-based review[J].World J Surg,2008,32(7):1313-1324.

8Tezelman S,Borucu I,Senyurek Giles Y,et al.The change in surgical practice from subtotal to near-total or total thyroidectomy in the treatment of patients with benign multinodular goiter[J].World J Surg，2009,33(3):400-405.

9Cappellani A，Di Vita M,Zanghi A,et al.The recurrent goiter:prevention and management[J].Ann Ital Chir，2008,79(4):247-253.

10Efremidou EI,Papageorgiou MS,Liratzopoulos N,et al.The efficacy and safety of total thyroidectomy in the management of benign thyroid disease:a review of 932 cases[J].Can J Surg，2009,52(1)：39-44.

11Ciuni R,Biondi A,Di Giunta M,et al.Total thyroidectomy vs subtotal thyroidectomy for plurinodular goiter.Analysis 1517 cases[J].Ann Ital Chir，2010,81(1):9-12.

12Pacini F,Schlumberger M,Dralle H,et al.European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium[J].Eur J Endocrinol,2006,154(6)：787-803.

13Pacini F,Castagna MG，Brilli L,et al.Thyroid cancer：ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis，treatment and follow-up[J].2010,21(suppl 5):214-219.

14Cooper DS,Doherty GM,Haugen BR,et al.Revised American Thyroi Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer[J].Thyroid,2009，19(11)：1167-1214.

15NCCN Guidelines Version 2.2012 thyroid carcinoma[EB/OL].http：//www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/thyroid.pdf.

16Mazzaferri EL.Papillary thyroid carcinoma:factors influencing prognosis and current therapy[J].Senmin Oncol，1987,14(3):315-332.

17Wanebo HJ,Andrews W,Kaiser DL.Throid cancer:some basic considerations[J].CA Cancer J Clin,1983,33(2):87-97.

18Tollefsen HR,Shah JP,Huwos AG.Papillary carcinoma of the thyroid.Recurrence in the thyroid gland after initial surgical treatment[J].Am J Surg,1972,124(4):468-472.