膽囊疾病誤診為心絞痛15例

王文臣

（松原市中心醫(yī)院，吉林 松原 138000）

膽囊疾病誤診為心絞痛15例

王文臣

（松原市中心醫(yī)院，吉林 松原 138000）

膽囊疾??；心絞痛

膽囊疾病主要是膽囊炎、膽囊結(jié)石，主要癥狀是右上腹疼、惡心、嘔吐和發(fā)熱等，膽囊炎患者一般同時有膽囊結(jié)石，但有一些患者發(fā)病以下胸部不適為主，或出現(xiàn)下胸部不適合并后背部不適，診斷為冠心病、心絞痛，早期經(jīng)擴冠后，患者病情好轉(zhuǎn)，但病情反復發(fā)作，經(jīng)膽囊切除術(shù)或藥物治療，患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。

1 臨床資料

患者15例，為2000至2012年我院住院患者，其中男性4例、女性11例，年齡50～74歲（平均62.3）歲。其中高血壓6例、糖尿病2例。發(fā)病時間2h～20年不等。在15例中，8例既往有明確膽囊疾患，均有反復發(fā)作史，患者就診時，都有不同程度的胸痛、胸悶或心悸，且有5例伴后背部不適，呈陣發(fā)性。入院查體，墨菲征陽性2例，余無明顯陽性體征。

參考病例：

例l：患者女性，57歲，發(fā)作性心前區(qū)疼痛2年，加重1d而入院。高血壓病史5年，血壓最高180/110mmHg。既往膽囊結(jié)石病史5年。查體：血壓160/100mmHg，心率89次/分，心音低鈍，節(jié)律規(guī)整，墨菲征陰性。心電示：非特異性ST-T異常。彩超示：室間隔略厚，膽囊結(jié)石。診斷為：冠狀動脈硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能II級，高血壓病3級（極高危險組），膽囊結(jié)石，入院后給予擴冠，抗凝，抗血小板聚集，支持對癥治療。患者心前區(qū)疼痛好轉(zhuǎn)，但仍反復發(fā)作，入院后1周給予患者冠狀動脈造影，冠狀動脈造影示：各支冠狀動脈正常，5d后行膽囊切除術(shù)，術(shù)后患者胸痛逐漸緩解。

例2：患者男性，66歲，發(fā)作性胸悶、氣短4年，加重2d入院，患者時有后背部不適。否認高血壓糖尿病病史。查體：血壓120/70mmHg，心率70次/分，節(jié)律規(guī)整，墨菲征陰性。心電示：非特異性ST-T異常。彩超示：左室舒張功能減低，膽囊炎。診斷為：冠狀動脈硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能II級，高血壓病3級（極高危險組），膽囊結(jié)石，入院后給予擴冠，抗凝，抗血小板聚集，支持對癥治療?；颊咝那皡^(qū)疼痛好轉(zhuǎn)，但仍反復發(fā)作，入院后1周給予患者冠狀動脈造影，冠狀動脈造影示：各支冠狀動脈正常，5d后行膽囊切除術(shù)，術(shù)后患者胸痛逐漸緩解。

例3：患者女性，77歲，發(fā)作性心窩部不適4年，加重1d而入院。高血壓病史5年，血壓最高190/110mmHg。查體：血壓150/90mmHg，心率89次/分，心音強弱不等，節(jié)律絕對不整，墨菲征陽性。心電示：心房纖顫。彩超示：左室舒張功能減低，主動脈瓣退行性變并返流，膽囊炎。診斷為：冠狀動脈硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，心律失常-心房纖顫，心功能II級，高血壓病3級（極高危險組），膽囊炎，入院后給予擴冠，抗凝，抗血小板聚集，支持對癥治療。藥物應(yīng)用1周，患者心窩部不適不見好轉(zhuǎn)，但仍反復發(fā)作，1周給予加用消炎利膽藥物，患者心窩部不適逐漸緩解。

例4：患者男性，55歲，發(fā)作性胸悶、下胸部不適4年，加重3d而入院。吸煙史30年。既往膽囊結(jié)石病史4年。查體：血壓130/70mmHg，心率77次/分，心音低鈍，節(jié)律規(guī)整，墨菲征陰性。心電示：非特異性ST-T異常。彩超示：左室舒張功能減低，膽囊結(jié)石。診斷為：冠狀動脈硬化性心臟病，不穩(wěn)定性心絞痛，心功能II級，膽囊結(jié)石，入院后給予冠狀動脈介入治療，植入支架一枚。患者下胸部不適仍反復發(fā)作，半個月后行膽囊切除術(shù)，術(shù)后患者下胸部不適逐漸緩解。

2 討 論

2.1 膽囊炎、膽囊結(jié)石是臨床中的常見病，大多數(shù)為右上腹痛[1]，但有些老年患者，對疼痛不敏感，機體反應(yīng)降低，發(fā)生膽道疾病時，主要表現(xiàn)為胃區(qū)不適、惡心、下胸部不適、后背部不適、不典型胸悶、心悸等癥狀。某些不典型心絞痛的主要癥狀表現(xiàn)為胸悶、胃區(qū)不適，后背部、肩部、臂部放散痛，與上述膽道疾病癥狀無明顯差別。患者無明顯的膽道疾病癥狀及體征，于心臟病癥狀為主，且患者多為老年，伴有高血壓、糖尿病、吸煙等冠心病危險因素[2]。有些患者同時存在心絞痛，使膽道疾病與心絞痛不易鑒別。

2.2 膽道疾病誤診為心絞痛的原因主要為：①由于心臟、膽道同時主要受自主神經(jīng)支配，心臟受胸2～8自主神經(jīng)支配，膽道系統(tǒng)受胸4～9自主神經(jīng)支配[3]，使心臟與膽道系統(tǒng)某些部位神經(jīng)支配重疊，本身內(nèi)臟的神經(jīng)敏感性低，使膽道疾病與心臟病同時出現(xiàn)后背部、肩部、臂部、胃區(qū)、下胸部等部位的放散痛，相互干擾性大，時相互的癥狀不易鑒別；②膽道疾病和心絞痛同時存在，患者本身存在冠狀動脈狹窄，但未達到心絞痛發(fā)作程度，當膽道疾病急性發(fā)作時，使本來就狹窄的冠狀動脈痙攣，發(fā)生心肌缺血而出現(xiàn)胸痛發(fā)作；③某些人為原因，如對心絞痛的典型癥狀認識不到位，對膽道系統(tǒng)疾病的主要特點理解差，特別是現(xiàn)在醫(yī)學?？苹^細，甚至同一系統(tǒng)疾病，分為數(shù)科，許多醫(yī)師只對自己科內(nèi)疾病了解更細致，對本來就鑒別比較困難的膽道疾病和心絞痛更增加了難度。

2.3 膽道疾病與心絞痛鑒別：①從癥狀上，膽道疾病大多為右側(cè)下胸部、后背部、右肩、右臂、胃區(qū)不適，心臟多為左側(cè)下胸部、后背部、左肩、左臂、胃區(qū)不適，膽道疾病大多疼痛持續(xù)時間較長，多為數(shù)小時至數(shù)天不等，心絞痛多為數(shù)分鐘，最多不超過30min，膽道疾病大多與進食有關(guān)，心絞痛大多與活動有關(guān)，膽道疾病含服硝酸甘油或消心痛無效或數(shù)十分鐘后有效，心絞痛發(fā)作含服硝酸甘油或消心痛幾十秒即有效；②體格檢查上，膽道疾病大多數(shù)有膽囊區(qū)壓痛，或墨菲征陽性，心絞痛在心絞痛發(fā)作時，有時會聞及心臟雜音、心律失常，甚至較重心絞痛會發(fā)生口唇發(fā)紺、雙肺聞及濕羅音等心衰改變；③輔助檢查上，膽道疾病彩超大多數(shù)都有改變，有些彩超不能診斷，磁共振水呈像既能診斷，心絞痛大多數(shù)心電圖都有動態(tài)改變，多為ST-T改變，心絞痛發(fā)作時心電ST段壓低，或原來ST壓低，心絞痛發(fā)作時ST段變成正常，有些心絞痛較重時，心絞痛發(fā)作心彩超出現(xiàn)室壁運動不協(xié)調(diào)，正常時彩超正常。

2.4 作為臨床醫(yī)師，應(yīng)重視冠心病的危險，對于不能鑒別的胸部不適、后背部不適等不典型心絞痛癥狀的，應(yīng)緊急按心絞痛處理，進行必要的抗血小板聚集、抗凝、擴冠等對癥治療，進行以上治療、檢相關(guān)檢查、通過臨床癥狀及體征仍不能鑒別的，可行冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查，基本能排除心絞痛診斷，并及時介入治療可治療心絞痛，心絞痛治療后仍時胸部不適發(fā)作，對膽道系統(tǒng)疾病進行治療，如仍不能緩解，應(yīng)長期應(yīng)用抗心絞痛藥物。

[1] 吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(中冊)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.

[2] 王吉耀.內(nèi)科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

[3] 蓋一峰.人體解刨學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.

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1671-8194（2013）30-0096-02